Hepatiitti C: tä hoidetaan uusilla protokollilla

Share Tweet Pin it

Nykyaikaisten lääkkeiden ansiosta hepatiitti C -virus voidaan hoitaa 99 prosentilla potilaista. Kuitenkin tutkimukset osoittavat, että tähän mennessä infektio on melkein pääasiallinen syy kroonisen maksasairauden kehittymiselle. Joidenkin arvioiden mukaan yli 180 miljoonaa ihmistä maailmassa elää krooninen hepatiitti C, mutta ei edes tiedä sitä, koska niillä ei ole selviä oireita. Kun tauti havaitaan (tavallisesti sattumalta), on käynyt ilmi, että maksavaurio ei ole vain peruuttamaton, vaan se voi edetä myös vakiokäsittelyn taustalla. Siksi European Association for Tutkimus maksan (EASL) seuraavassa raportissa, joka julkaistiin lehdessä Hepatoloqy, keskittyy kolmeen tärkeitä näkökohtia, jotka liittyvät diagnosointiin ja hoitoon hepatiitti C

Ensinnäkin, Eurooppalaiset tutkijat kehotti lääkäreitä tekemään kattavia tutkimuksia ennen hoitoa tunnistaa syy-yhteyttä infektion kehittymisen ja maksan kunnon. Esimerkiksi se on erityisen tärkeää tunnistaa vakavuuden fibroosia, jos se on käytettävissä. Tämä merkittävästi vaikuttaa valmisteen hoito-ohjelman. Potilaat, joilla fibroosia ja kirroosin vaativat erityistä valvontaa, vaikka hoidon jälkeen. Tutkijat huomauttavat myös, että ehdokkaita hoitoon kaikkien potilaiden, joilla oli kompensoitu tai vajaatoimintaa kroonisen maksasairauden aiheuttama krooninen hepatiitti C. Lisäksi maksan käsitellä virus on tärkeää tutkia munuaiset, koska useimmat lääkkeet eritys tapahtuu virtsaan.

Mukaan uudet suositukset, välitöntä hoitoa on tarkoitettu potilaille, joilla fibroosia ja F3 edellä maksakirroosi koinfektoiduista HIV, ja potilaat, joilla ekstrahepaattisissa ilmenemismuodot hepatiitti C. F2 fibroosia hoito on toivottavaa, mutta lievä F0-1 voi odottaa.

Toiseksi asiantuntijat EASL ei enää suosittele pegyloidun interferonin käyttöä hoito-ohjelmissa. Suoraan raportissa on jopa erillisiä suosituksia niille, joilla on epäonnistunut interferonihoito. Itse asiassa tämä tarkoittaa, että lähestymistapa hepatiitti C: n hoitoon eurooppalaisessa lääketieteessä muuttuu olennaisesti.

kolmanneksi suositukset korostavat monimutkaista hoitoa suoraan vaikuttavien lääkkeiden kanssa, kun taas monoterapia on kokonaan suljettu pois. Tämä koskee myös lääkevalmistekomitean äskettäin hyväksymien valmistelujen yhdistelmää. Kaikki ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja turvallisiksi lukuisten tutkimusten aikana. Esimerkiksi sophosbuvira ja velpatasvira sopivat kaikkien hepatiitti C: n genotyyppien hoitoon (lääke Epclusa - Ed.). Asiantuntijat kuitenkin kiinnittävät huomiota siihen, että järjestelmää olisi kehitettävä ottaen huomioon taudin vakavuus, kirroosin havaitseminen sekä aikaisempi kokemus antiviraalisten lääkkeiden hoidosta. Normaali kurssi on 12 viikkoa, mutta kirroosilla tai uudelleenkäsittelyllä se voidaan pidentää 24 viikkoon.

Pöytäkirjat hepatiitti C: n hoidossa genotyypin mukaisesti

Genotyyppi 1a

Sophosbuvirin käyttöä suositellaan (lääke "Sovaldi" - Ed.) yhdessä daklatasvirin kanssa (lääke "Daklinza" - Ed.), sekä sophosbuviri ja lepidaviiri (monimutkainen valmiste "Harvoni" - Ed.). Uudet potilaat - 8-12 viikon ajan ja toistuvasti - 12 viikkoa lisäämällä ribaviriinia järjestelmään tai 24 viikon sisällä ilman sitä. Myös mahdollinen hoito albasvirin ja grazoprevirin yhdistelmän kanssa (lääke Zepatier - Ed.) 12 viikon ajan ribaviriinilla, riippuen viruskuormasta.

Genotyyppi 1b Suositeltava cofosbuvir (lääke "Sowaldi" - toim.) yhdessä daklatasvirin kanssa (Daklinsa valmistelu - toim.), sekä sophosbuviri ja lepidaviiri (monimutkainen valmiste "Harvoni" - toim.) 8-12 viikon ajan, riippuen edellisestä hoidosta. Elbasvirin ja grazoprevirin yhdistelmä on myös hyväksyttävä (lääke Zepatier - Ed.) 12 viikon kuluessa.

Genotyyppi 2 Mahdollisuus hoitaa sophosbuviria yhdessä velpathaswirin kanssa (lääke Epclusa - Ed.).

Genotyyppi 3 Niille, joille ei ole aiemmin hoidettu, sophosbuvira ja daklataswir yhdistetään 12 viikon ajan. Toistuvat potilaat - myös yhdessä ribaviriinin kanssa 12 viikon ajan tai ilman sitä 24 viikon ajan. Lisäksi on mahdollista hoitaa sophosbuvira ja velpatasvira monimutkainen (lääke Epclusa - Ed.).

Genotyyppi 4 Suositeltu hoito sophosbuvirilla ja lepidaviirilla (monimutkainen valmiste "Harvoni" - Ed.), ja sofosbuviiri daklatasvirom ja 12 viikon ajan uusia potilaita ja toistuva - lisäämällä ribaviriini 12 viikon ajan, tai ilman sitä 24 viikon ajan.

Ja myös elbasvirin ja grazoprevirin kompleksin hoito on mahdollista (lääke Zepatier - Ed.) 12 - 16 viikon ajan ribaviriinin käytön perusteella viruskuormasta riippuen.

Genotyyppi 5-6 Uusia potilaita hoidetaan sophosbuvirilla ja lepidaviirilla (monimutkainen valmiste "Harvoni" - toim.), ja sofosbuviiri daklatasvirom ja 12 viikko ja toistetaan - lisäämällä ribaviriini 12 viikko, tai ilman sitä 24 viikko.

Mielenkiintoista, EASL asiantuntijat suosittelevat hoidettaessa potilaita, jotka olivat aiemmin peginterferonovuyu ribaviriinin kanssa, kun taas amerikkalaisissa (AASLD), määrätä tätä lääkettä vain niille, jotka aikaisemmin on ollut tehoton hoito perustuu telaprevir, boceprevir tai simeprevira ja ja potilailla, joilla on maksakirroosi.

Hepatiitin hoitoa Israelissa hallitaan useilla asiantuntijoilla, joilla on kokemusta tämän taudin diagnosoinnista ja hoidosta. Monitieteistä lähestymistapaa - suosittelema EASL - vain auttaa varmistamaan, että hoito on annettu mahdollisimman tarkasti, ja komplikaatioiden riskiä ja sivuvaikutuksia minimoidaan.

Viitteitä

Uusimmat valmisteet Epclusa ja Zepatier ovat kompleksit kahta vaikuttavaa ainetta, jotka ovat osoittautuneet tehoa ja turvallisuutta hoidossa hepatiitti C potilailla, joilla on eri genotyypit. Epclusa käsittää kiinteän annoksen sofosbuviiri - 400 mg ja 100 mg velpatasvira. In Zepatier elbasvira yhdistetty kiinteä annos (50 mg) ja grazoprevira (100 mg). Ensimmäistä kertaa HCV-genotyyppien 1-6 aikuisilla voi olla täysin suun kautta käyttämällä yhden pilleri. Vuonna 2016 molemmat lääkeaineet ovat hyväksyneet Laadunvalvonta Food and Drug Yhdysvaltain varoja (FDA). Erityisesti silloin, kun Zepatier tutkimukset osoittivat 94-97%: n tehokkuudella hepatiitti C, aiheuttama genotyypin 1 ja 97-100%: iin taudin aiheuttaa virus, genotyypin 4. Epclusa osoittivat yhdenmukaisesti hyviä tuloksia C-hepatiitin hoitoon, vaikka genotyypin 2 ja 3, jossa potilaat aikaisemmin sovelluksen tarvitsemat ribaviriini tai monimutkaisia ​​hoitoa.

Jos haluat tilata lääkkeitä Israelista, täytä palautelomake.

Lähde: European Liver Research Laboratory (EASL).

Krooninen hepatiitti

RCRC (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveysministeriön terveysministeriö)
Versio: Arkisto - Kazahstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset protokollat ​​- 2010 (järjestysnumero 239)

Yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus


protokolla "Krooninen hepatiitti"

ICD-10-koodit: K 73

luokitus

Kroonisen hepatiitin ja maksakirroosin luokitus (hyväksytty hepatiologien kongressissa, Los Angeles 1994).

- krooninen virusperäinen hepatiitti (joka osoittaa sen aiheuttaman viruksen B, C, D);

- krooninen virusperäinen hepatiitti (ei tunnistettavissa);

- krooninen hepatiitti (jota ei voida tunnistaa joko autoimmuunina tai virusperäisenä);

- krooninen huume, huumeiden aiheuttama hepatiitti;

- ensisijainen sikiön kirroosi;

- ensisijainen sclerosiskoinen kolangiitti;

- vajaatoiminta-A-antitrypsiini.

- sekoitettu (makro- ja mikronodulaarinen);

- syy ei ole osoitettu.

- aktiivinen (vähäinen aktiivisuusaste, kohtalainen aktiivisuusaste, voimakas aktiivisuusaste).

diagnostiikka

Diagnostiikkakriteerit


Valitukset ja anamnesiikka: kipu oikealla ylä Quadrant, suurentunut maksa ja reunojen tiivistämiseksi, pahoinvointi syödessään, väsymys, nenän ja muiden verenvuoto, ohimenevä keltaisuus, askites, maksan merkkejä, ekstrahepaattisen ilmenemismuotoja.


Fyysinen tutkimus: lisääntynyt tiheä maksan, maksan ulkopuolisiin stigmat - telangiektasia, kämmenten punoitus, "lakatut" kieli voi olla aivoverenvuotoon oireyhtymä - nenä- ja muiden verenvuotoa, keltaisuus, maksan merkkejä, ekstrahepaattisen ilmenemismuodot - hepaattinen enkefalopatia, kooma, tulehdukselliset komplikaatiot.


Laboratoriotutkimus: kohtalainen kasvu transaminaasiaktiivisuus, lisääntynyt tymoli, hypergammaglobulinemia, hypoalbuminemiaa, vähentynyt protrombiini indeksi, anemia, leukopenia, trombosytopenia, lisääntynyt edullisesti epäsuoran bilirubiinin, kolesterolin, glutamaatti, viruksen lisääntymisen ominaisuudet (positiivinen serologisten hepatiitti B, C, D), alkalisen fosfataasi.


Instrumentaalinen tutkimus: maksan lisääntyminen, sen tiheyden lisääntyminen (diffuusi muutokset).

Tietokonetomografia - muutos maksan rakenteessa, maksan lisääntyminen.


Erityisasiantuntemusta koskevat tiedot:

- hematologi (indikaatioiden mukaan);

- neurologi (indikaatioiden mukaan);

- oculosis (merkinnät);


Vähimmäiskatsastus lähettämiselle:

- Vatsaontelon ultraääni;

- ALT, AST, bilirubiini;

- ulosteita helminmunissa;

- kaavinta enterobioosiin.


Luettelo tärkeimmistä diagnostisista toimenpiteistä:

1. Yleisveritesti (6 parametria).

2. Kapillaariveren koaguloitavuuden määrittäminen.

3. gamma-glutamyylitranspeptidaasin määrittäminen.

4. Alkalisen fosfataasin määrittäminen.

5. Bilirubiinin määritys.

6. Kolesterolin määrittäminen.

7. Maksakudoksen histologinen tutkimus.

8. Timolen näyte.

9. HCV-RNA: n (genotyyppi) PCR.

10. HCV RNA PCR (kvant.).

11. vatsaontelon elinten ultraäänitutkimus.

12. Virtsan yleinen analyysi.

14. Prothrombin-indeksi.

15. Kokonaisproteiinin määrittäminen.

16. Proteiinifraktioiden määrittäminen.

17. Raudan määritelmä.

20. ELISA HDV IG M.

21. ALT-määritelmä.

22. AST: n määritelmä.

23. Kreatiinin määritelmä.

24. Määritelmä st. typpeä.

25. B-lipoproteiinien määrittäminen.

27. Ceruloplasmin määritelmä.

28. Kuparin määritys seerumissa.

29. Kuparin määritelmä virtsassa.

32. Hematologi (indikaatioiden mukaan).

33. Neuropathologist (indikaatioiden mukaan).

34. Oculist (todistuksen mukaan).

35. Infectionist-hepatologist (indikaatioiden mukaan).


Luettelo muista diagnostisista toimenpiteistä:

1. Glukoosin määritys.

2. Biopsia (vanhempien suostumuksella).

3. ELISA-määritys autovasta-aineista yhteensä.

4. HI-viruksen määritelmä.

5. Diastaasin määrittäminen.

6. Tutkimus okkulttisen veren ulosteet.

7. Tietokonetomografia.

Differentiaalinen diagnoosi

Kroonisen hepatiitin erilainen diagnoosi vaatii useita sairauksia, joihin liittyy hepatomegalia ja keltaisuus.


Taudit, joita esiintyy pääasiassa maksassa voidaan jakaa kolmeen ryhmään (Podymova, 1998):

1. sairaudet maksan ja sen verisuonten akuutti virushepatiitti, krooninen virushepatiitti B, C, D, jne., Autoimmuuni hepatiitti, kirroosi (latentti muoto), ekinokokkoosin, syöpä, hyvänlaatuiset kasvaimet, ei-lois kystat, tuberkuloottinen granulomatoosi, Budd-Chiarin tauti., tuberculoma.

2. Taudin kertyminen: rasva-hepatoosi, hemokromatoosi, hepatokyyttinen rappeuma, amyloidoosi.

3. sairaudet verenkiertoelimistön: konstriktiivinen perikardiitti, verenkierron vajaatoiminta 2 ja 3 astetta eri etiologiaa (kongestiivinen maksa).


Akuutti virusperäinen hepatiitti. On akuutti haittavaikutus, epäedullinen epidemiologinen historia, ilmaus verensiirrosta, injektioita ja leikkausta. Aminotransferaasien veressä lisääntynyt aktiivisuus havaitaan hepatiitti A-, B- tai D -antigeenien markkereilla.


Maksakirroosi. Historiassa - akuutti viruksen aiheuttama maksatulehdus, myrkyllinen myrkytys. Tutkittaessa - sanoi ekstrahepaattisen verisuonten merkkejä, gynekomastia. Veressä - lisääntynyt pitoisuus globuliinit aminotransferaasin, vähentynyt albumiinipitoisuutta, protrombiini. On olemassa merkkejä portahypertension: suonet ruokatorven, mahalaukun, hemorrhoidal laskimot, halkaisija kasvaa portaalin ja pernan laskimot. Havainto maksabiopsia paljastaa multilobular solmut 5 mm halkaisijaltaan makronodulyarnoy muoto, sama koko yksikköä 3 mm ja septumilla, jossa on fibrinous muodossa mikronodulaarisen kirroosi.


Maksan rappeuma. Anamneesissa - diabetes, maha-suolikanavan sairaudet. Maksa suurennetaan pyöreällä reunalla, sileällä pinnalla. Rasvan dystrofia tunnetaan hyvin ultraäänellä ja CT: llä. Diagnoosiin ei ole olemassa erityisiä toiminnallisia kriteerejä. Hepatosyyttien diffuusi lihavuutta on havaittu maksan biopsia.


hemochromatosis. Alkuvaiheessa tyypilliset kliiniset oireet voivat olla poissa. Raudan pitoisuus kasvaa merkittävästi veriseerumissa, lisääntynyt raudan kyllästyminen transferriinillä, seerumin ferriitin voimakas lisääntyminen. Maksabiopsissa havaitaan runsaasti raudan laskeumaa, joka antaa myönteisen reaktion Perisille. Seuraavana on haptomegalia, diabetes, ihon hyperpigmentaatio ja kardiomyopatia.


Hepatolentulaarinen rappeuma (Wilson-Konovalovin tauti). Vatsatoiminnolla ei ole oireita kliinisiä oireita. Neurologiset oireet, vapina-jäykkä oire tai hyperkinesi, paljastuvat älykkyyden väheneminen. Sarveiskalvon tutkimista varten on havaittavissa Kaiser-Fleischer-rengas (kuparipitoinen tummanvihreä kehys). Veriseerumissa - seerumin ceruloplasmin (

Pöytäkirja virusten hepatiitti B: n ja C: n potilaiden diagnosointiin ja hoitoon

Lataa pöytäkirja.PDF-muodossa, helppo tulostaa. (640 Kb)

Tämä protokolla on opas harjoittajalle, joka hoitaa ja hoitaa potilaita, joilla on akuutti ja krooninen maksasairaus, ja jota tarkastellaan vuosittain.

Akuutin ja kroonisen hepatiitti B: n ja C: n potilaille tarkoitetun hoitosuunnitelman luonnos sisältää diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä seuraavilla aloilla: kliininen ja laboratoriotutkimus; perushoito; antiviraalinen terapia; antibakteerinen hoito; oireyhtymä (infuusio mukaan lukien), mukaan lukien kroonisen hepatiitti B: n tai C: n potilailla

  • Kroonisissa seka-infektioissa: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + HIV-infektio
  • kroonisesta HBV-infektiosta potilailla, jotka saivat immunosuppressiivista hoitoa
  • potilailla, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta, jos kyseessä on HBV-infektion uudelleenaktivointi
  • potilailla, joilla on maksakirroosi kroonisen hepatiitin B ja C tuloksiin
  • potilailla, joilla on maksakirroosi kroonisen hepatiitti B: n tai C: n tuloksiin, joilla on merkkejä maksansiirtoa varten ja vastaanottajille

Periaate muodostetaan luonnosta protokolla diagnosointiin ja hoitoon potilailla, joilla on akuutti ja krooninen hepatiitti B ja C on riippuvainen vakavuudesta hoidon taktiikka taudin akuutin vaiheen ja vaiheen maksavaurion in krooninen sairaus.

GOU VPO «Roszdravin Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopisto» Tartuntatautien ja epidemiologian osasto
Yuschuk Nikolai Dmitrievich, RAMS: n akatemia, professori
Klimova Elena Anatolievna, lääketieteen tohtori, professori
Znoiko Olga Olegovna, lääketieteen tohtori, professori
Galina Karetkina, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
Maksimov Semen Leonidovich, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
Martynov Yuri Vasilievich lääketieteen tohtori, professori
Shukhov Vladimir Semenovich, lääketieteen tohtori, professori
Dudina Kristina Rubenovna, lääketieteen ehdokas, assistentti

GOU VPO "Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto. IM Sechenov "laitos Propedeutics Sisätautien osasto Family Medicine, tietenkin" Funktionaalinen gastroenterologian ja lääkehoito "FPPO
Ivashkin Vladimir Trofimovich, RAMS-akateemikko, professori
Maevskaya Marina Viktorovna, lääketieteen tohtori, professori
Bueverov Aleksey Olegovich, lääketieteen tohtori, apulaisprofessori
Fedosina Ekaterina Aleksandrovna, lääketieteen ehdokas, assistentti

Moskovan kaupungin sairaala Tarttuvan kliinisen sairaalan nro 1 Moskovan kaupungin terveysosastosta
Malyshev Nikolay Aleksandrovich, lääketieteen tohtori, professori
Blokhina Natalia Petrovna, lääketieteen tohtori, professori

GOU VPO "Venäjän valtion lääketieteellinen yliopisto. NI Pirogov Roszdrava », lääketieteellisen tiedekunnan sairaanhoitopiirin nro 2
Nikitin Igor Gennadievich, lääketieteen tohtori, professori

Moskovan keskusta maksansiirtoa varten NV Sklifosovskin
Zhao Alexey Vladimirovich, lääketieteen tohtori, professori
Andrejseva Olga Ivanovna, lääketieteen kandidaatti, vanhempi tutkija

MONIKI niitä. AV Vladimirsky, Moskovan alueellinen hepatiologian keskus
Bogomolov Pavel Olegovich, lääketieteen ehdokas, apulaisprofessori

Viruksen hepatiitti B: n ja C: n diagnostiikka ja hoito

N. D. Yuschuk, Ye.A. Klimova, O.O. Znoyko, G.N. Karetkina, S.L. Maximov, Yu.V. Martynov, V.S. Shukhov, K.R. Dudina, I.V. Mayev, V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya, A.O. Buyeverov, Ye.A. Fedos'ina, N.A. Malyshev, N.P. Blokhina, I.G. Nikitin, A.V. Chzhao, O.I. Andreytseva, P.O. Bogomolov

  1. Akuutti virus hepatiitti B ja C
    • Akuutin hepatiitti B: n ja C: n diagnosointiperusteet
    • Akuutin hepatiitin kliininen luokitus
    • Akuutin hepatiitti B: n ja C: n vakavuuden kriteerit
    • Akuutin hepatiitti B: n ja C: n laboratoriodiagnoosi
    • Akuutti hepatiitti B ja C potilaiden hoito
      • Perushoito
      • Antiviraalinen hoito
      • Syndroomahoito (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0, B17.1)
  2. Krooninen virusperäinen hepatiitti B ja C
    • Krooninen hepatiitti B
      • Kroonisen HBV-infektion luonnollinen kulku
      • Kroonisen hepatiitti B: n laboratoriodiagnoosi
      • Kroonisen hepatiitti B: n morfologinen (histologinen) diagnoosi
      • Diagnostiset kriteerit kroonisen HBV-infektion eri muodoille
      • Laboratorio- ja instrumentaalivalvonta
      • Laboratoriotarkkailu erityisryhmissä, joilla on krooninen HBV-infektio
      • Kliinisen hepatiitti B: n antiviraalinen hoito
      • Laboratorio-indikaattoreiden seuranta CHB-hoidon taustalla
      • Nukleosidianalogien resistenssin diagnoosi
      • Kroonisen hepatiitti B: n hoito potilailla, joilla on seka HBV / HCV-infektio
      • Kroonisen hepatiitti B: n hoito delta-agentilla
      • Akuutin maksan vajaatoiminnan hoito HBV-infektion uudelleenaktivoinnin tapauksessa
      • CHB-potilailla, joilla on immunosuppressiivinen hoito
    • Krooninen hepatiitti C
      • HCV-infektion luonnollinen kulku
      • HCV: n potilaan laboratoriotutkimus
      • OCG: n ja HCV: n serologinen ja virologinen diagnostiikka ja tulosten tulkinta
      • HCG: n morfologinen diagnostiikka
      • Kroonisen hepatiitti C: n hoito
      • Potilaiden valinta antiviraaliseen hoitoon
      • Toistuva hoito potilaista, jotka eivät vastanneet antiviraaliseen hoitoon
      • Erityisryhmät potilaista
      • Antiviraalihoidon vasta-aiheet
      • Potilaiden seuranta viruslääkkeiltä
      • Antiviraalisen hoidon vastauskriteerit
  3. Maksakirroosi
    • diagnostiikka
      • Tiedot viittaavat maksakirroosin diagnoosiin
    • hoito
      • Maksa maksakirroosi hepatiitti B -viruksen kroonisen infektion seurauksena
      • Maksa maksakirroosi hepatiitti C -viruksen kroonisen infektion seurauksena
      • Maksa maksakirroosi hepatiitti D -viruksen kroonisen infektion seurauksena
    • Maksakirroosin komplikaatioiden periaatteet
      • Maksan enkefalopatia
      • askites
      • Hepatorenal-oireyhtymä
      • Portal-hypertensio ja verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuja
      • Laimennus hyponatremia
  4. HBV / HIV-infektiota sairastavien potilaiden diagnoosi ja hoito
    • Yhdistetyn HBV / HIV-infektion luonnollinen kulku
      • HIV-infektion vaikutus HBV-infektion etenemiseen
      • HBV-infektion vaikutus HIV-infektion etenemiseen
    • HBV-infektion diagnosointi HIV-tartunnan saaneilla potilailla
      • Ensisijainen laboratoriokokeilu HBV-tilasta
      • ALT-aktiivisuus
      • HBeAg: n määrittäminen, vasta-aineet HBeAg: lle, HBV-DNA
    • Indikaatiot ja vasta-aiheet HBV / HIV-yhteisinfektion antiviraalihoidolle
      • Hoito aloitetaan
      • Vasta-aiheet terapialle
    • hoito
      • Akuutin hepatiitti B: n hoito HIV-infektiota sairastavilla potilailla
      • Kroonisen hepatiitti B: n hoito potilailla, joilla on HIV-infektio
      • Lääkkeet hepatiitti B: n hoitoon HIV-infektoituneissa potilailla, jotka eivät tarvitse ARV-hoitoa
      • Antiviraalisen hoidon tehokkuuskriteerit
      • Antiviraalisen hoidon haittavaikutukset ja niiden korjaus
    • HBV / HIV-infektioon liittyvä terminaalisen maksasairauden hoito
    • HBV / HIV-infektiota sairastavien potilaiden erityisryhmien hoito
    • Delta-hepatiitti potilailla, joilla on HIV-infektio
    • HBV / HCV / HIV-infektioon osallistuvien potilaiden hoito
      • HCV / HIV-infektioon osallistuvien potilaiden hoito
      • HCV / HIV-yhteisinfektion luonnollinen kulku
    • HCV-infektion diagnoosi HIV-infektoituneissa potilailla
      • Tutkimusmenetelmät
      • Morfologiset tutkimusmenetelmät
      • Indikaatiot ja vasta-aiheet hepatiitti C: n antiviraaliselle hoidolle potilailla, joilla on HIV-infektio
    • Potilaiden, joilla on samanaikainen HCV / HIV-infektio, hoito
      • Akuutin hepatiitti C: n hoito potilailla, joilla on HIV-infektio
      • Kroonisen hepatiitti C: n hoito potilailla, joilla on HIV-infektio (kuva 1)
    • Antiretroviraalisen hoidon aloittaminen
      • Antiretroviraaliset lääkkeet
      • ARV-lääkkeiden maksatoksisuus
    • Antiviraalisen hoidon tehokkuuskriteerit
      • Virologisen vasteen arviointi
      • Histologisen vasteen arviointi
      • Hoidon sietokyvyn seuranta
    • Antiviraalisen hoidon haittavaikutukset ja niiden korjaus
      • Anemia ja neutropenia
      • Peg-IFN-a: n ja ribaviriinin annosten korjaaminen (taulukko 25)
      • Flunssan kaltaiset oireet
    • Potilaiden hoito, joilla on päätemassa maksasairaus
      • Maksasyöpäkarsinooman tunnistaminen
      • Selkärangan suonikohjujen havaitseminen
      • Tukee hoidon noudattamista
    • Erityisryhmien potilaiden ja potilailla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia
      • Mielenterveyshäiriöt
      • Alkoholi
      • Psykoaktiivisten aineiden käyttö
      • Muut samanaikaiset taudit ja olosuhteet
  5. Maksasyöpä
    • HCC: n hoito
  6. Maksansiirto potilailla, joilla on viruksen hepatiitti
    • Maksansiirto HCV-etiologialla
    • Toistuvan HCV-infektion ehkäisy ja hoito maksansiirrossa
    • Maksansiirto HBV-etiologian CP: n kanssa
    • HBV-etiologiasta kärsivien potilaiden siirrännäisen hallinta
    • Hepatiitti B -viruksen hepatiitti B -infektion ehkäisy intra- ja postoperatiivisissa jaksoissa
    • De novo HBV -infektion profylaksia ja hoitoa maksansiirrossa
    • Maksansiirto HIV-tartunnan saaneilla potilailla
      • Maksan transplantaation pitkäkestoiset tulokset virusperäisestä maksakirroosista

1. akuutti virusperäinen hepatiitti B ja C

Akuutti hepatiitti B (OGV) - virusperäinen henkilö, jolla on parenteraalinen taudinaiheuttajan välitysmekanismi - hepatiitti B -virus (HBV). Ominaista kehittämällä parenkymaalinen syklisesti virtaavan hepatiittia tai keltaisuutta päättyy useimmiten (90-95%) hyödyntäminen sekä mahdollisuus kehittää krooninen hepatiitti B (CHB).

Akuutti hepatiitti C (OCS) - virusperäinen hepatiitti, jolla on parenteraalinen taudinaiheuttajan siirtomekanismi - hepatiitti C -virus (HCV), tunnettu siitä, että suurella nopeudella muodostumisen kroonisten sairauksien (50-80%) ja mahdollisuus myöhemmän kehityksen joillakin potilailla maksakirroosi (LC) ja hepatosellulaarinen karsinooma (HCC).

ICD-10-akuutin hepatiitti B: n ja C: n mukaan rekisteröidään koodit:

  • 16 - "Akuutti hepatiitti B"
  • 16.0 - "Akuutti hepatiitti B delta-agentilla (coinfection) maksatuleman kanssa"
  • Kohdassa 16.1 - "akuutti hepatiitti B delta-agentilla (ko-infektio) ilman maksatusta"
  • B 16.2 - "akuutti hepatiitti B ilman delta-aineita maksan komealla"
  • B 16.9 - "akuutti hepatiitti B ilman delta-ainetta ilman maksan komeetta"
  • 17.0 - "hepatiitti B -viruksen akuutti delta (super) -infektio"
  • 17.1 - "akuutti hepatiitti C"

Akuutin hepatiitti B: n ja C: n diagnosointiperusteet

Akuutti virusperäinen hepatiitti B diagnosoitu seuraavien tekijöiden perusteella:

  • Data epidemiologisen historia (eri parenteraalinen interventio ja manipulointi, mukaan lukien suonensisäisen psykoaktiivisten lääkkeiden, verensiirrossa verta tai sen komponentteja, toimintoja, tatuoinnilla, lävistyksiä jne. D., Satunnaista seksiä tai muuttumattomat seksikumppaneita, tiivistä yhteyttä harjoittajien HBs-antigeeni ) viimeisten 6 kuukauden aikana ennen taudin oireiden ilmaantumista
  • Kliiniset oireet (asteittain taudin puhkeamista, läsnäolo predzheltushnogo jakson 1 4-5 viikkoa, mukana ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja joskus oksentelu, heikkous, väsymys, tunne raskaus oikeassa hypochondrium, nivelkipu, eksanteemaa tyyppi nokkosihottuma, ohimenevä kohonnut ruumiinlämpö
  • terveydentilan heikkeneminen keltaisuutta vastaan; maksan suurentaminen)
  • Laboratorio Data - nostamalla alaniiniaminotransferaasi (ALT) ja aspartaattiaminotransferaasin (AST) yli 10 standardeja bilirubiini johtuen sitoutuneen fraktion kanssa ikteerisessä suoritusmuodossa sairaus, havaitseminen serologisia merkkiaineita akuutin HBV-infektion (HBsAg, anti-NVsore IgM) seerumin

Akuutti virus hepatiitti C diagnosoitu seuraavien tekijöiden perusteella:

  • Tiedot epidemiologinen historia aika sopivan itämisaika (läsnä parenteraalinen manipulointi lääketieteellisen ja ei-lääketieteellisiä, johon rikkoo eheyden ihon ja limakalvojen, mukaan lukien laskimonsisäisesti psykoaktiivisten lääkkeiden, verensiirtoon veren tai veren komponenttien seksuaalinen polku (paljon vähemmän kuin hepatiitti B)
  • Kliinisiä oireita (predzheltushnogo kesto aika on 1-2 viikkoa), mutta 80%: ssa tapauksista akuutti hepatiitti C: ssa ei keltaisuutta; sairaus, johon alkaa asteittain mukana astenovegetative oireyhtymä, heikkous, väsymys, ripuli Melko muodossa vähentynyt ruokahalu, epämukavuus oikeaan hypochondrium, pahoinvointi ja oksentelu; toisin kuin akuutti B-hepatiitti, niveltulehdus ja exanthema ovat paljon harvinaisempia; lyhytkestoinen subfebrile-tila on mahdollista; havaittu maltillista maksan koon, joka on joustava sakeus, on herkkä tunnustelu, ainakin - kasvua pernan koon
  • Laboratorio tiedot: kohonneet ALAT ja ASAT suurempi kuin 10 standardit, kokonaisbilirubiini taso aikana ikteerisessä suoritusmuodossa, taudin havaitseminen serologisten markkereiden akuutti HCV-infektio (läsnä juuri tunnistettuja merkkiaineiden hepatiitti C - anti-HCV, HCV-RNA); erityinen diagnostinen arvo havaitsemiseksi Detection AHC on antiHCV dynamiikan sairaus (4-6 viikkoa), jossa on negatiivinen Tutkimuksen tuloksena tämän markkerin alkuvaiheessa sairauden, samoin kuin syrjäytyminen hepatiitti luonteeltaan erilaisia. Läsnä HCV-RNA: vaihe "serologinen ikkuna" (ilman anti-HCV) on tärkeä kriteeri diagnoosi monimutkaisia ​​diagnostisia ominaisuuksia AHC

Infektio hepatiittivirusten B ja D voidaan johtaa kehitystä sekä akuuttien HBV / HDV-koinfektion ja akuutti delta (Super) infektion kantaja hepatiitti B-viruksen verrattuna akuutti hepatiitti B mukaisesti yhteisinfektio HBV / HDV on huomattava:

  • taudin akuutin taudin puhkeaminen, kuume, polymorfisen ihottuman, nivelkipu, laajentunut perna, taudin kaksitahtiminen ja kliiniset entsymaattiset pahenemisvaikeudet
  • usein ASAT: n aktiivisuus on korkeampi kuin ALAT, de Ritis -kerroin on yli 1
  • hepatiitti B- ja D-merkkiaineiden esiintyminen veriseerumissa (HBsAg, anti-HBc IgM yhdessä anti-HDV IgM: n ja / tai HDV RNA: n, anti-HDV IgG: n kanssa)
  • taudin kulku pääasiassa kohtuullisissa ja vakavissa muodoissa
  • HBV / HDV-yhteisinfektion suotuisan kulun takia elpyminen tapahtuu 75 prosentissa tapauksista
  • kroonisen hepatiitin kehittymisen uhka esiintyy suunnilleen samalla taajuudella kuin akuutti hepatiitti B (5-10%)
  • 5-25 prosentissa tapauksista kehittyy fulminantti muoto, jossa on tappava tulos (akuutti hepatiitti B ilman delta-aineita, fulminanttinen muoto kirjataan 0,5-1 prosenttiin)
  • kliinisesti terävä delta (Super) infektion kantajia hepatiitti B -viruksen tunnettu lyhyen (3-5 päivää) preicteric ajan ja kuumetta, nivelkipuja, joskus kipu oikealla ylä Quadrant, vakava myrkytys ja jatkoi taustaa vasten keltaisuus näytti korkea kuume, hepatosplenomegalia
  • valtaosassa potilaista tauti on aaltoileva toistuvan kliinisen ja entsymaattiset pahenemisvaiheiden, mukana kasvua keltaisuus, myrkytysoireita, kehitys otechnoastsiticheskogo oireyhtymä, lyhyen aikavälin (1-2 päivää vanha) kanssa hyytävä aaltojen kuume, ulkonäkö ephemeral ihottumat; kliinisten oireiden vakavuus yksittäisissä potilailla vähenee jokaisella uudella aallolla
  • oleellisesti häirinnyt proteiini-synteettinen maksan toiminta, joka näkyy lisääntyneenä hinnat tymoli, vähentynyt protrombiiniaika, lasku albumiinin pitoisuus pitoisuus on lisääntynyt sen γ-globuliinia osa seerumin
  • seerumimarkkereiden vastaavien havaittu virusinfektion hepatiitti B ja D (HBsAg yhdessä anti-NDV IgM: n ja / tai RNA: HDV, anti-HDV-IgG, antiHVsore IgG)
  • raskas ja fulminantti taudin muodot kirjataan usein
  • Haittavaikutukset: kuolema (jossa fulminantti ja vakavampien muotojen kehittämistä subakuutin maksasairaus), muodostumista kroonisen hepatiitin (noin 80% potilaista), joilla on korkea aktiivisuus ja nopea siirtyminen prosessi CPU

Kehittäminen superinfektio tulee ennen korkeimmillaan virtasi kroonisen hepatiitti B, syntyy myrkytysoireita, keltaisuus, lisääntynyt aktiivisuus ALAT ja ASAT, ja myöhemmin - etenemisen maksakirroosi.

Akuutin hepatiitin kliininen luokitus

  • keltaisuus,
  • bezzheltushy,
  • subkliininen (sairaalahoito)
  • akuutti (enintään 3 kuukautta),
  • (enintään 6 kuukautta),
  • krooninen (yli 6 kk)

Akuutissa vaiheissa hepatiitti B ja C voivat esiintyä relapsien ja pahenemisvaiheiden (kliininen, entsymaattinen) kanssa.

Yksi hepatiitti B: n ja C: n kyterisen variantin mahdollisista ominaisuuksista on joissakin tapauksissa kolestaattisen oireyhtymän vakavuus, kun taas:

  • potilaiden pääasiallinen valitus on ihon kutina
  • keltaisuus on voimakasta, vihertävä tai harmahtava ihonvärinen sävy, säilyy pitkään, maksa on merkittävästi suurennettu, tiheä, ulosteinen, tumma virtsa pitkään
  • veriseerumissa ALAT- ja ASAT-tasot ovat 5-10 normit, alkalisen fosfataasin (SHF) kolesterolitaso ja aktiivisuus lisääntyvät, bilirubiinin korkea taso molemmista sidotuista ja vapaista fraktioista johtuen
  • infektioaikaa voidaan pidentää 2-4 kuukauteen, biokemiallisten parametrien täydellinen normalisointi tapahtuu vielä myöhemmin

Akuutin hepatiitti B: n ja C: n vakavuuden kriteerit

Arvioida sairauden vakavuudesta ja potilaiden, joilla on akuutti hepatiitti B (delta aine tai ilman), ja akuutti hepatiitti C on tarpeen keskittyä kliiniseen kuvaan taudin, ensisijaisesti määrin myrkytyksen oireyhtymä ja sytolyyttinen oireyhtymä ja vähentää proteiinin synteettinen maksan toimintaa.

Maksan myrkytyksen oireyhtymä sisältää heikkoutta, adynamiaa, ruokahalun vähenemistä siihen saakka, kunnes se on kokonaan poissa, huimausta, dyspepsiä ja kasvi- ja verisuonitaudit.

Kasvaessa myrkyllisyys heikkous kiristyessä on pahoinvointi ja oksentelu, takykardia, uni rytmi (uneliaisuus päivällä ja unettomuus öisin), painajaiset, tunne "epäonnistumisia", vatsakipu, huomattava maksan koon, se on pehmeä (testovatoy) johdonmukaisuus, "maksa "hengenvetoon, joissakin tapauksissa kasvava merkkejä alentunut tajunnan, kehitystä kuvaavat akuutin (subakuutti) maksasairaus.

Akuutin hepatiitti B: n lievä muoto (B16.1, B16.9, B17.0) ja C (17.1) on tunnusomaista:

  • lievästi ilmaistut myrkytysilmiöt tai niiden täydellinen poissaolo: uusi heikkous, väsymys, heikentynyt työkyky ovat lyhytaikaisia, eivät ole merkittäviä; vähentynyt ruokahalu kohtuullinen, pahoinvointi pysyvä, oksentelu ortopedian aikana ei ole tyypillistä
  • kun AlAT: n ja AsAT: n tasoa kasvatetaan yli 10 kertaa, proteiini-synteettisen funktion parametrit pysyvät ilman merkittäviä poikkeamia normaalista
  • säilyvyys ja keltaisuus ovat vähäpätöisiä

Keskivaikea akuutin hepatiitti B: n muoto (B16.1, B16.9, B17.0) ja C (17.1) on tunnusomaista:

  • kohtalaisesti ilmaistu myrkytys: heikkous, pahempi päivä toisella puoliskolla, epävakaa päänsärky, adynamian lisääntynyt väsymys, huono ruokahalu, vaikea pahoinvointi, yleensä ilman oksentelua
  • kun AlAT: n ja AsA: n aktiivisuus kasvaa, proteiini-synteettisen funktion parametrit pysyvät ilman merkittäviä poikkeamia normaalista lukuun ottamatta protrombiiniaikaa

Vaikea akuutin hepatiitti B: n muoto (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0) ja C (17.1) on tunnusomaista:

  • myrkytyksen oireiden lisääntyminen, huimauksen lisääminen silmien "kärpäillä", adynamia, takykardia, verenvuotoinen oireyhtymä, maksan arkuus, nesteen kertymisen taipumus
  • merkitty päihtymys ja kehitys Akuutti maksan enkefalopatia (PEI), kuten osoitus akuutin tai subakuutin maksan dystrofia jopa maksakoomaan. Alustava ilmenemismuodot PEI valitetaan heikkous, ainakin pahentaa sairauden näyttävät nukkua inversio, uneliaisuus, uneliaisuus, uupumus tai levottomuus, negativism, apatia tai aggressio (PEI I), «räpyttely vapina 'välkkyä 'lentää' edessä silmissä, tunne' laskut "(PEI III), echolalia, puute tuottava kosketuksessa potilaan kanssa, tokkuraisuus (PEI III), täydellinen puuttuminen tajunnan, arefleksia (PEI IV)
  • proteiini-synteettisen maksan toiminnan väheneminen
  • bilirubiini-entsyymi-dissosiaatio (ALT- ja ASAT-pitoisuus laski bilirubiinipitoisuuden lisääntymisen sekä sen sitoutuneiden että vapaiden fraktioiden vuoksi)

Fulminantti muoto (B16.0, B16.2, B17.0) johtuu useimmiten HBV: n ja HDV: n (70-90%) yhteisvaikutuksesta ja sille on tunnusomaista akuutti vakava maksavaurio sen synteettisen toiminnan, syagulopatiankansainvälinen normalisoitu asenne - INR> 1,5, protrombiini-indeksi - PTI 4-10 10 kopiota / ml (200 IU / ml - 200 000 IU / ml), maksa jatkaa aktiivista tulehdusprosessia.

Kroonisen HBV-infektion vaiheiden mukaan potilaan diagnoosi muotoillaan tietyn ajan, mutta on otettava huomioon, että sairauden yksi vaihe voi muuttua toiseksi.

Aikana krooninen hepatiitti B voi sekä spontaania ja hoidon lopettamisen vuoksi HBeAg tuotteita ja sen jälkeen lujasti rekisteröity vasta-aineiden läsnäolon HBeAg (anti-HBe), se on diagnosoitu "HBeAg serokonversio».

HBeAg: n spontaani tai hoito-välitteinen serokonversio johtaa yleensä seuraaviin:

  • vähentää HBV-DNA mahdollisimman alhaisena tai jopa havaitsemattomille tasoille (5 kopiota / ml) ovat yhtä kuin noin 20 000 IU / ml (2x10 4 IU / ml).

Nykyisessä vaiheessa lupaavimpia HBV DNA: n havaitsemiseksi veressä on PCR-pohjaisten testijärjestelmien käyttö reaaliaikaisella signaalimittauksella (Real-time PCR). Tällaista testiä on taipumus olla optimaalinen analyyttiset ominaisuudet: eniten laaja lineaarinen mittausalue (määrällisesti viruskuorman) on 10-100 IU / ml 10 8-10 10 IU / ml, korkea analyyttinen herkkyys (10-100 IU / ml) ja spesifisyys.

Kroonisen hepatiitti B: n morfologinen (histologinen) diagnoosi

Punktio biopsia maksan (PRP) merkinnän PRP: tä potilaalle, joilla oli krooninen hepatiitti B on havaittavissa viremia HBV, läsnäolo HDV RNA: n veressä (CHB delta aine) ja HCV-RNA: n (krooninen mikstgepatit - B + C tai B + C + D). Biopsia suoritetaan diagnoosin selvittämiseksi (hepatiittiaktiivisuuden aste ja fibroosin vaihe) määrittämiseksi hoidon indikaatioiden määrittämiseksi.

Tulehdusprosessin aktiivisuus ja fibroosin vakavuus ovat kaksi pääasiallista histologista ominaisuutta, jotka otetaan huomioon päätettäessä antiviraalisen hoidon tarpeesta potilailla, joilla on CHB.

Morfologian näkökulmasta "HBsAg: n ei-aktiivinen kuljettaminen" voidaan määritellä pysyväksi HBV-infektioksi minimaalisella tulehduksellisella nekroottisella prosessilla maksassa ja fibroosin puutteella, "Krooninen hepatiitti" - necroinflammatorisena prosessina, joka ylittää minimaalisen aktiivisuuden, jolloin muodostuu tietty fibroosin vaihe ja Maksakirroosi - fibroosin neljänä vaiheena. Sekä aktiivisuuden astetta että hepatiitin astetta tutkitaan kolmessa peruspuoliquantitatiivisessa järjestelmässä - METAVIR, Knodell, Ishak (taulukot 5 ja 6).

Taulukko 5 Hepatiitin necroinflammatorisen aktiivisuuden asteen morfologinen diagnostiikka

* Merkitys hoitoon CHB: ssä.

Taulukko 6 Maksafibroosin vaiheen morfologinen diagnoosi

* Merkitys hoitoon CHB: ssä.
** Ilmoitus HCV-hoidosta.

Ilman mahdollisuutta, että PBP tarkka diagnoosi ja merkintöjen tiettyjen terapia on perustettu tietojen perusteella monimutkaisten kliinisten laboratorioiden ja instrumentaalinen tarkastus - taso ALT toimintaa, verihiutaleiden määrän, indikaattorit proteiinin spektrin, maksan ultraääni, tulokset ei-invasiivisia tutkimusmenetelmiä fibroosin, samoin kuin DNA-tasolla HBV veressä (viruskuorman taso).

Diagnostiset kriteerit kroonisen HBV-infektion eri muodoille

Diagnostiikkakriteereihin kuuluu.

  • biokemialliset veren indeksit (ALT-aktiivisuuden taso, ASAT jne.);
  • tulokset HBV DNA: n määrityksestä veressä (PCR-kvalitatiivisella ja kvantitatiivisella menetelmällä);
  • tuloksia morfologisen tutkimuksen maksan biopsia.

HBsAg: n oireeton kuljetus:

  • HBsAg: n pysyvyys 6 kuukautta tai kauemmin ilman HBV-replikaation serologisia markkereita veressä (HBeAg, anti-HBcore IgM), normaaleissa ALT- ja ASAT-parametreissa.
  • maksaan liittyvien histologisten muutosten puuttuminen tai kroonisen hepatiitin kuva, jolla on vähäinen necroinflammatorinen aktiivisuus - histologisen aktiivisuuden indeksi (IGA) 0-3.
  • vertaamaton HBV DNA: n taso veressä (kvalitatiivinen PCR-analyysi).

Krooninen hepatiitti B:

  • ALT-taso on normaalia korkeampi tai aaltoileva;
  • viruskuorma 10 4 kopiolta / ml (2000 IU / ml) ja edellä;
  • maksakirroosi muutokset (IGA on 4 tai enemmän pisteitä Knodellille).

CHB: n maksan maksakirroosi:

  • merkkejä portahypertension, joka vahvistettiin ultraääni (US) - laajentaminen portaali tai pernan laskimo ja gastroskopia (EGD) - suonikohjut, ruokatorven (ruokatorven suonikohjut);
  • Kliinologiset oireet (extraeppaattiset merkit, ascites, trombosytopenia, De Ritis -kerroin (ASAT / ALAT)> 1, jne.);
  • maksan biopsian morfologiset ominaisuudet (neljännen vaiheen fibroosi).

Laboratorio- ja instrumentaalivalvonta

HBsAg: n inaktiiviset kantajat

HBsAg: n inaktiiviset kantajat eivät tarvitse antiviraalista hoitoa minimaalisen maksavaurion takia. Laboratorion tarkkailun tarkoituksena on seurata viremian, ALT-aktiivisuuden ja seulonta kasvaimen kasvumarkkerien (alfa-fetoproteiini) läsnäoloa varten, mikä mahdollistaa kroonisen HBV-infektion seurannan.

Krooninen hepatiitti B

Potilaat, joilla on CHB, tarvitsevat antiviraalihoitoa tietyssä laboratoriomittaparametrien yhdistelmässä ja maksametobiologisen morfologisen tutkimuksen tuloksista. Laboratorion indikaattoreiden ja instrumentaalitutkimuksen tulosten seurannan tavoitteena on tunnistaa potilaat hoitoon ja arvioida hepatiitti B: n tehokkuutta ja turvallisuutta, jos sitä on määrätty.

Krooninen hepatiitti B: n tulos

Kaikki potilaat, joilla on maksakirroosi CHB: n tulokseen, tarvitsevat antiviraalihoitoa ja heikentyneen CP: n läsnä ollessa maksansiirron yhteydessä. Laboratorion indikaattoreiden ja instrumentaalitutkimuksen tulosten seurannan tarkoituksena on arvioida hoidon tehokkuutta, tunnistaa potilaat maksansiirtoon ja HCC: n seulonta. Taulukossa on esitetty suositellut diagnostiset testit ja hepatiitti B -viruksen kroonisesta infektiosta kärsivien potilaiden tutkimustiheys. 7.

Taulukko 7 Tutkimukset ja tutkimustiheys potilailla, joilla on hepatiitti B -viruksen krooninen infektio

Laboratoriotarkkailu erityisryhmissä, joilla on krooninen HBV-infektio

Kun potilaiden hoitoon, joilla on krooninen hepatiitti B delta-aineella, jotta voidaan seurata laboratorio suorituskyky on tunnistaa merkkejä hoitoon (läsnäolo HDV RNA veressä), tehokkuuden arviointi ja turvallisuutta viruslääkitystä HCC seulontaan. Hallintaan potilailla, joilla on krooninen hepatiitti B markkereiden läsnäolo HCV-infektio tai krooninen hepatiitti delta aine seuranta tehtiin sen määrittämiseksi, merkintöjen hoitoon (läsnäolo HDV-RNA: n veressä, HCV-RNA) ja tehoa ja turvallisuutta antiviraalista hoitoa. Suositeltava diagnostisten testien ja moninaisuus ja instrumentaalinen tutkimus potilailla, joilla on krooninen hepatiitti delta ainetta, ja potilailla, joilla on krooninen hepatiitti sekoitettiin etiologia (B + C tai B + C + D) on esitetty taulukossa. 8.

Taulukko 8 Tutkimukset ja tutkimustiheys potilailla, joilla oli CHB, delta-aineilla ja sairauden etiologisella sekoituksella

Kliinisen hepatiitti B: n antiviraalinen hoito

Venäjällä hoitoon CHB rekisteröityjen pegyloitua interferoni (PEG-IFN-α-2a, α-2b: n, IFN-α-2a tai α-2b lyhyt toiminta), lamivudiini, entekaviiria, telbivudiinilla. Tässä tapauksessa jokaisella antiviraalisten lääkkeiden ryhmällä on tiettyjä etuja ja haittoja.

Peg-IFN on tehokkain potilailla, joilla AlAT-taso on 2-3 kertaa normaalia korkeampi, ja se on merkitty maksan ja viremian morfologisen tutkimustuloksen mukaan alle 2 h10 6 IU / ml.

Hoidon tulokset vaikuttaa genotyyppi (suurin tehokkuus - genotyypit A ja B, alin - genotyyppi D, on kuitenkin pienempi genotyyppi ennustaa menestyksen hoidon verrattuna ALT-taso ja ei voi määrittää valinta lääkehoitoon).

Se etu, että interferoni on täydellinen puuttuminen genotyyppiresistenssitestien hänen puutteita - laaja valikoima vasta-hoitoon (mukaan lukien kompensoimaton CPU) ja useita haittavaikutuksia.

Erityispiirteet modernin nukleosidianalogien (telbivudiinin ja entekaviiria) ovat korkean taajuuden saavuttaa havaittavissa veressä HBV-DNA: sta 48 viikko hoidon (tukahduttaminen nopea replikaation HBV) - on 60-67%: ssa tapauksista, joissa HBe-positiivinen hepatiitti B ja 74-78% ja HBe-negatiivinen, mahdollisuus käyttää näitä lääkkeitä potilailla, joilla on maksakirroosi (mukaan lukien heikentynyt).

Haitat ovat epävarmoja tämän keston aikana hoidon HBe-negatiivinen krooninen hepatiitti B, mahdollisuus kehityksen genotyyppiresistenssitestien ja täytyy vaihtaa muiden lääkkeiden (riskin kanssa, kun vastus on suurempi kuin riskin potilailla ei ole aiemmin hoidettu Nucleosil (ti) dnymi kollegansa, esimerkiksi vaihdettaessa lamivudiini on entekaviiria) tai hoitamisen lisäksi toisen lääkkeen (yhdistelmälääkehoidolla ryhmästä nukleosidi- ja nukleotidianalogeja ryhmä - tenof sup ja lamivudiini tenofoviiri ja entekaviiri telbivudiinilla ja tenofoviiri).

Antiviraalisen hoidon indikaatiot CHBV

EASL: n kliinisten käytäntöjen 2009 eurooppalaisen yhdistyksen suositusten mukaisesti hoidon indikaatiot perustuvat kolmen indikaattorin yhdistelmään, jotka määrittävät taudin etenemisen:

  • viruskuormitustaso;
  • ALT: n seerumin aktiivisuus;
  • histologisesti (morfologisesti) todettu aktiivisuusaste ja hepatiitin aste.

Potilasta suositellaan antiviraalinen hoito seuraavissa olosuhteissa.

  • HBV DNA: n taso veressä on yli 10 000 kopiota / ml (2000 IU / ml);
  • ja / tai ALT-aktiivisuus normin ylärajan yläpuolella;
  • tulokset PRP (asteikko Metavir) todettu korkea aktiivisuus hepatiitti ja / tai merkittäviä fibroosi A2 tai F2 (Metavir A2 = Knodell ≥6 pistettä ja Ishak ≥7 pistettä, Metavir F2 = Knodell ja Ishak viereen 3).

Jos N tutkimus taso DNA HBV veressä, mutta positiivinen kvalitatiivinen analyysi DNA: HBV, pääasiallinen kriteerit kohde hoito on maksan koepala - aktiivinen necroinflammatory (A2) ja / tai vaihe maksafibroosin 2 edellä (A2F2 tai useamman Metavir). On tarpeen ottaa huomioon ALT-tasojen nousu, jos muut kuin HBV-infektiot puuttuvat, ja syyt tähän.

ALT: n normaalit arvot fibroosin 2-3 vaiheen läsnäollessa ja positiivinen testi HBV DNA: lle eivät ole esteenä PVT: n nimittämiselle. Koska maksan biopsian ja HBV-DNA: n tason histologisista löydöksistä ei ole tietoa, antiviraalihoidon nimittäminen on epäkäytännöllistä. Potilas on lähetettävä kokonaan lääkärin vastaanotolle, jolla on tarvittavat diagnostiset valmiudet.

HBe-positiivisen kroonisen hepatiitti B: n hoito

HBe-positiivisen CHB: n hoidon päätavoitteena on serokonversion saavuttaminen HBeAg: ssa, jota ei voida havaita nykyaikaisilla veren HBV DNA -menetelmillä ja ALT-parametrien normalisoinnilla.

HBeAg-positiivisen kroonisen hepatiitti B: n hoito on mahdollista standardoiduilla ja pegyloiduilla interferonivalmisteilla ja nukleosidianalogeilla.

  • Standardia interferonia käytetään annoksena 5 miljoonaa yksikköä päivässä tai 10 miljoonaa yksikköä joka toinen päivä 16 viikon ajan.
  • Peg-IFN: tä käytetään 48 viikon ajan tavanomaisissa annoksissa kerran viikossa. Kun käytetään pegyloituja interferoneja, stabiili vaste voidaan saavuttaa 25-30 prosentilla potilaista. Jos ei hoitovastetta tai jos uusiutumisen jälkeen suljin voi Pitkäaikaista nukleosidianalogeja, edullisesti lääkeaine korkea geneettinen este resistenssin - entekaviiria, koska HBe-positiivinen hepatiitti yleensä hyvin korkea viremia.
  • Nucleosil (ti) dnye analogit - entekaviiria (baraklyud) telbivudiinilla (Sebivon), lamivudiini (zeffiks), tenofoviirin (virsad ole rekisteröity Venäjällä hoitoon potilailla, joilla on krooninen hepatiitti B).

Kroonisen HBe-positiivisen hepatiitti B: n nukleosidianalogien kesto määräytyy potilaan HBe-tilasta hoidon suhteen. Siinä tapauksessa, että saavutettiin serokonversiota kuluttua onnettomuudesta on suositeltavaa jatkaa hoitoa (terapiaa lujittamisessa) 24-48 viikon ajan (48 viikkoa on edullinen), ja sitten, jos se säilytetään havaittavissa viremiaa mahdollista peruuttaa HTP.

Jos serokonversiota ei voida saavuttaa, mutta havaitsematon viremian taso jatkuu, hoitoa suositellaan jatkuvan loputtomiin, koska lääkeaineiden vetäytyminen voi johtaa virologiseen ja biokemialliseen pahenemiseen.

HBeAg-negatiivisen hepatiitti B: n hoito

HBeAg-negatiivisen kroonisen hepatiitti B: n hoidon päätavoitteena on HBV-DNA: n puhdistaminen ja ALT-aktiivisuuden normalisointi. Hoito on mahdollinen standardilääkkeiden, pegyloidun interferonin ja nukleosidianalogien (ti) kanssa.

  • Peg-IFN: tä ja standardia interferonia käytetään 48 viikon ajan. Käyttötapa ja annos ovat samanlaisia ​​kuin HBeAg-positiivisen CHB: n. Jos hoitoa ei ole vastattu tai jos lääkitys on uusiutunut sen lopettamisen jälkeen, pitkäaikaishoito nukleosidianalogilla (mieluiten lääkeaineella, jolla on suuri geenitekniikka vastustuskykyä entekaviirille) on mahdollista.
  • Nukleosidianalogit ovat entekaviiri, telbivudiini tai lamivudiini. HBeAg-negatiivisen kroonisen hepatiitti B: n hoidon kestoa ei ole tällä hetkellä määritelty ja erilaisia ​​lähestymistapoja on mahdollista:
    • - ennen HBsAg: n puhdistuman alkamista (sen taajuus on keskimäärin 2-5% 2-4 vuoden hoidon ajan).
    • - elinikäinen hoito (puutteet: korkeat kustannukset, tuntematon turvallisuus, huumeidenkestävyyden kehittymisen riski).
    • - 2-3 vuotta aviremian puhkeamisen jälkeen (taudin uusiutumisen riski, jonka esiintymistiheyttä ei ole vielä osoitettu).

Yksittäisten huumeiden ryhmien hoidon ominaisuudet

Interferonivalmisteet. Peginterferoni-a2a: n (Pegasys®) hoito suoritetaan 48 viikon ajan annoksella 180 μg kerran viikossa ihon alle.

Peginterferoni-a2b (PegIntron®) annetaan 0,5 tai 1,0 mikrog / kg annoksella kerran viikossa 24 - 52 viikon ajan. Annos valitaan ottaen huomioon odotettu teho ja turvallisuus.

Lääkehoitoa, pegyloitu interferoni tähän mennessä osoittaa suurin taajuus saavuttaa serokonversion HBe / anti-HBe at HBe-positiivinen hepatiitti (30%), serokonversion HBsAg / anti-HBs-(3-4%), SVR (30%) lopettamisen jälkeen verrattuna muihin huumeiden ryhmiin, joiden standardi kesto on 48 viikkoa.

Havaitsematon viremian hoidon aikana voidaan saavuttaa 25 ja 63%: lla potilaista ja ALAT-arvot normalisoituivat 38 ja 39%: lla HBe-positiivisia ja HBeAg-negatiivinen krooninen hepatiitti B, vastaavasti, parannus maksan histologia - 52 ja 48%: lla potilaista, jotka ovat suorittaneet 48 hoitoviikon.

Lamivudiini (Zeffix®). Lamivudiinihoito suoritetaan annoksella 100 mg päivässä per os.

Lamivudiinille on ominaista hyvä turvallisuusprofiili. Potilaat NVE-kroonisen HBV voidaan saavuttaa serokonversioon HBeAg- / anti-NVE on 16-18%: ssa tapauksista vuoden aikana hoidon ja 27%: ssa tapauksista, kun käytät tätä lääkettä 2 vuotta. Histologisen kuvan paraneminen kirjattiin serokonversiosta riippumatta noin 50 prosentilla potilaista vuoden kuluttua hoidon alusta.

Yhdistelmäterapia interferonilla ja lamivudiinilla ei ollut mitään hyötyä pegyloidun interferonien monoterapian suhteen UVO: n kehittymistaajuudella. Merkittävä haitta lamivudiinihoidolle on suuri todennäköisyys kehittää genotyyppisen lääkeaineen vastustuskykyä (24% ja 39% 1 ja 2 vuotta vastaavasti).

Entecaviiri (Baraklyud®). Lääke on määrätty annoksella 0,5 mg päivässä per os, potilaille, jotka eivät ole aiemmin saaneet nukleosidianalogeja. Resistenssin tai tulenkestävyyden kehittyminen lamivudiinille tai telbivudiinille suoritetaan 1,0 mg: n vuorokausiannoksella. Entekaviiria on hyvä turvallisuusprofiili, tehokkaasti ja nopeasti vaimentaa HBV: n replikaation aikana 48 viikko hoidon (67 ja 90% tehokkuus NVepozitivnom ja NVE-negatiivinen krooninen HBV).

ALT: n normalisoinnin taajuus on 68% ja 78% vastaavasti. Sekä HBV: n varianttien histologinen vaste on 70-72% potilaista 48 viikon hoidon jälkeen.

Serokonversioluku NVE / anti-NVE vuosi hoidon - 21%, mutta nousee 31%, kun hoitoa jatkettiin enintään 2 vuotta. Entekaviirin keskeinen etu on hoidon kestävyyden vähäisyys (1,2% 6 vuoden hoidon jälkeen). Kuitenkin potilaat, jotka nimitetään vuoksi entekaviirille jo kehitetty lamivudiiniresistenssissä tai telbivudiinille, riski genotyyppiresistenssitestien entekaviirille nostetaan 6 ja 15% jälkeen 1 ja 2 vuoden hoidon, vastaavasti.

Telbivudiini (Sebivo®). Hoito suoritetaan annoksella 600 mg päivittäin per os. Lääkkeellä on hyvä turvallisuusprofiili, inhiboi tehokkaasti HBV: n replikaation aikana 48 viikko hoidon (60 ja 88% tehokkuus NVE-positiivisten ja-negatiivisten NVE CVH vastaavasti, ja enemmän kuin 70% muodostumisen tehokkuutta biokemiallisten remission yksi tai muu hepatiitti). Histologinen vaste on todettu 65-67% potilaista, joilla on HB-positiivinen ja HBe-negatiivinen krooninen HBV.

HBe: n / anti-HBe: n serokonversiotaajuus vuoden hoidon jälkeen on 23%, mutta se nousee 29,6% hoidon jatkuessa korkeintaan 2 vuoteen. Telbivudiinin resistenssin kehittymisriski on merkittävästi pienempi kuin lamivudiinilla, mutta suurempi kuin entekaviirihoito (4 ja 17% vastaavasti 1 ja 2 vuoden hoidossa).

Tenofoviirille. Hoito suoritetaan annoksella 300 mg päivässä per os. Lääkkeen pitkäaikaisen käytön tehoa ja turvallisuutta koskevat tiedot kerääntyvät.

Antiviraalisen hoidon vasta-aiheet CHBV

Vasta-aiheet interferoniin

Vasta antiviraalinen interferoniterapiassa haittavaikutusten vuoksi tämän lääkkeen ja rajoittuu enimmäkseen tiloja, joissa se on mahdotonta tehdä interferoni (välilehti. 9).

Taulukko 9 Interferonihoidon vasta-aiheet

Vasta-aiheet nukleosidien analogien hoitoon

  • Yliherkkyys tiettyä nukleosidianalogia tai jotain muuta lääkkeen komponenttia.
  • Ikä 18 vuoteen.
  • Raskaus ja imetys *.

------------
* Contra sama telbivudiinia ja lamivudiini: hyväksyttävyys raskaus, mutta sinun on punnittava huolellisesti hyöty-riskisuhde nimittämiseen lääkkeen. Lamivudiini- tai telbivudiinihoitoa sairastavien naisten tulee lopettaa imettäminen.

Nukleosidianalogeja tulee käyttää varoen munuaisten vajaatoiminnan, potilaiden maksansiirron jälkeen, vanhuksilla, jotka noudattavat annossuosituksia (taulukko 10-12).

Taulukko 10 Entsyaviirin suositellut annokset potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta

* Entekaviiri tulee ottaa hemodialyysin jälkeen. Maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla annoksen säätö ei ole tarpeen.

Taulukko 11 Telbivudiinin suositellut annokset potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta

Taulukko 12 Lamivudiinin suositellut annokset potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta

Potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, kun kreatiniinipuhdistuma on suurempi kuin 50 ml / min Annosta ei tarvitse, kun se on vähemmän kuin 50 ml / min tarvittava korjaus väli lääkeannoksia.

Varovaisuutta on noudatettava lamivudiinilla potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, haimatulehdus (mukaan lukien historia), perifeerinen neuropatia (mukaan lukien historia).

Kun lamivudiinipitoisuuden kohtalaista ja vakavaa vakavuutta aiheuttavien munuaisten toiminnan rikkomukset lisääntyvät seerumissa munuaispuhdistuksen vähenemisen vuoksi. Siksi on suositeltavaa pienentää potilaita, joiden kreatiniinipuhdistuma on alle 50 ml / min annosta lääkettä. Jos annosta pienennetään alle 100 mg / vrk, lamivudiinia tulee käyttää suun kautta annettavan liuoksen muodossa.

CHB-hoidon tehokkuuskriteerit

Hoidon katsotaan olevan tehokas, jos se saavutetaan.

  • stabiilin normalisoinnin ALT-tasolle.
  • HBV-DNA-replikaation jatkuva inhibitio (pitoisuuden pieneneminen havaitsemattomiin arvoihin 24: nnen hoitoviikon ja edelleen koko hoitojakson ajan).
  • vakaa HBeAg-serokonversio alun perin HBeAg-positiivisille potilaille.

Paras hoitotulos on HBsAg: n katoaminen, jota seuraa HBsAg / anti-HBs: n serokonversio, joka on erittäin harvinaista.

Laboratorio-indikaattoreiden seuranta CHB-hoidon taustalla

Interferonihoitoa saavilla potilailla (molemmat pegyloidut ja standardit) on tarpeen seurata yleisen kliinisen verikokeiden ja ASAT- ja ALAT-aktiivisuuden parametreja kuukausittain.

Kilpirauhashormonien verikokeita tulisi suorittaa ennen hoidon aloittamista ja seurata 12, 24, 36 ja 48 viikon hoidon aikana.

Seerumin HBV-DNA-tasoa on tutkittava viikolla 24 ensisijaisen vasteen arvioimiseksi. Jos HBV-DNA: n tasoa ei tällä hetkellä vähennetä 1 log10: llä tai suuremmalla, interferonihoitoa pidetään tehottomana ja peruutetaan.

HBeAg-positiivisissa potilaissa HBeAg: n ja anti-HBe: n on tutkittava 24: nnen ja 48: nnen hoitoviikon ja 24 viikon kuluttua hoidon lopettamisesta.

HBeAg: n serokonversiota ja HBV-DNA-pitoisuuksien alenemista alle 2000 IU / ml (10 4 kopiota / ml) pidetään hoidon vaikutuksen saavutuksena. HBV-DNA: n tuntematon taso seurannan aikana vieroituksen jälkeen pidetään optimaalisena vasteena sille ja liittyy 7-10 prosentin todennäköisyydellä HBsAg: n katoamisesta. HBsAg: n läsnäoloa veressä on seurattava 6 kuukauden välein HBeAg-serokonversion jälkeen, jos HBV-DNA-testi on negatiivinen.

HBe-negatiivisilla potilailla hoidon tehokkuuden seuranta on samanlaista.

HBV-DNA: n pitoisuuden aleneminen alle 2000 IU / ml (10 000 kopiota / ml) liittyy tavallisesti taudin remissioon. HBV DNA: n tuntematonta tasoa seurannan aikana pidetään optimaalisena vasteena hoidolle ja liittyy HBsAg: n katoamisen todennäköisyyteen. HBsAg: n läsnäoloa veressä on seurattava 6 kuukauden välein, jos HBV-DNA-testi on negatiivinen.

Kaikki interferonihoitoa saavilla potilailla tulee tutkia interferonihoidon tunnettuja haittavaikutuksia (sytopenia, kilpirauhasen toimintahäiriö, masennuksen kehitys, laihtuminen, hiustenlähtö jne.). Jos vakavia haittavaikutuksia ilmenee, hoidon lopettamista koskeva päätös katsotaan erikseen jokaiselle potilaalle ja otetaan kollegiaalisesti ottaen huomioon kapeiden asiantuntijoiden päätelmät - dermatologi, endokrinologi, terapeutti jne.

Pitkäaikainen hoito nukleosidianalogien kanssa

Seerumin HBV-DNA-tasoa tulisi tutkia 24: nnen hoitoviikon ajan ensisijaisen vasteen arvioimiseksi. Jos tämä aika ei ole määritelty HBV-DNA, entekaviirin käytöstä annetaan jatkaa hoitoa, kunnes 48 viikko, jolloin HBV-DNA-tason laski 4 log 10 (huhtikuu 10 kopiota / ml). Jos hoito on lamivudiini tai telbivudiinille, niin että läsnä on havaittavia tasoja DNA-HBV-(positiivinen kvalitatiivinen analyysi veren DNA HBV), tilanne on pidettävä suuri riski vastustuskyvyn kehittymistä hoidon tapauksessa, kun viruskuorma ei ole enemmän kuin 20 000 IU / ml (10 5 kopiota / ml), entekaviirin korvaaminen on mahdollista.

Jos telbivudiinia hoidetaan 24. viikolla, HBV DNA: ta ei havaita, resistenssin riskiä pidetään vähäisenä ja hoitoa voidaan jatkaa.

Nukleosidianalogien resistenssin diagnoosi

Resistenssin syntymistä pitäisi epäillä tapauksissa.

  • mikä lisää ALT: n aktiivisuutta antiviraalisen hoidon taustalla verrattuna hoitoprosessissa saavutettuihin arvoihin.
  • suboptimaalinen vaste hoitoon (DNA-viruksen havaitseminen reaaliaikaisella PCR: llä lamivudiini- tai telbivudiinihoidon 24. viikolla tai viikon 48 hoidossa entekaviirilla tai tenofoviirillä).
  • viruksen kuormituksen lisääntyminen hoidon aikana 1 log10 IU / ml verrattuna edelliseen vähimmäisarvoon ja vahvistettu vähintään kahdella määritelmällä.

Jos potilaalle diagnosoidaan nukleosidianalogien vastustuskyky, jatkohoitotaktiikka määritetään kollektiivisesti erikoistuneen hepatiakeskuksen olosuhteissa, joissa on tarpeen ohjata potilasta keskeyttämättä nykyistä hoitoa.

Kroonisen hepatiitti B: n hoito potilailla, joilla on seka HBV / HCV-infektio

HBV / HCV-seka-infektion hoidon strategiaa ja taktiikkaa ei ole täysin kehitetty.

Kun otetaan huomioon, että pegyloitu IFN on tehokas ja rekisteröity sekä CHB: n että HCV: n hoitoon, sitä pidetään ensilinjan lääkeaineena seka-infektiota sairastavilla potilailla.

Hoidon taktiikka määräytyy HBV- ja HCV-infektion havaittavissa olevien merkkiaineiden spektrin avulla kroonisen hepatiitin läsnä ollessa seka-etiologiassa.

Primaarisessa HCV: n replikoitumista (RNA HCV +, DNA HBV-) tai osoitettu replikaatiota ja HCV ja HBV (RNA HCV +, DNA HBV +) suositellaan hoitoa ohjelman kroonisen C-hepatiitin (Peg-IFN + ribaviriini 48 viikko).

Joissakin tapauksissa, eliminoinnin jälkeen jatkuva viruksen hepatiitti ensimmäiseen ryhmään potilaiden C ja hoidon päättyminen saattaa olla aktivoituminen HBVinfektsii (johtuen poistaminen estävää vaikutusta hepatiitti C -virus); tämä tilanne saattaa edellyttää nukleosidianalogien nimeämistä potilaalle. Kun replikaatiotoimintaa havaitaan vain HBV (HBV + DNA, HCV-RNA), Peg-IFN-monoterapiaa suositellaan 48 viikon ajan.

Kroonisen hepatiitti B: n hoito delta-agentilla

Krooninen hepatiitti B delta-aine on tunnettu siitä, pääsääntöisesti, on jatkuvasti etenevä ja kyky nopeasti (10 vuosi) muodostumista maksakirroosi, ja sen vuoksi suurin osa potilaista on suositeltavaa Virushoidon jonka tehokkuus on osoitettu ainoastaan ​​taustalla interferonihoidon.

IFN-hoidon toteutettavuus määritetään erikseen jokaiselle potilaalle vasta sen jälkeen, kun tutkittiin sekä HDV: n että HBV: n replikaatiovaiheen merkkiaineita. Hoitoon kuuluu suuria annoksia tavanomaista interferonia (5-10 miljoonaa IU päivässä) kolme kertaa viikossa pitkään (vähintään 12 kuukautta) tai Peg-IFN-hoitoa varten normaaleissa annoksissa CHB: lle.

Hoidon tehokkuus määritetään aikaisintaan 24-48 viikkoa ja arvioidaan HDV-RNA: n läsnäolon (poissaolon) tai veren tason perusteella. Jos interferonihoito on huonosti siedetty, annoksen pienentäminen tai yksittäisen annoksen valitseminen kussakin yksittäisessä tapauksessa on sallittua.

Akuutin maksan vajaatoiminnan hoito HBV-infektion uudelleenaktivoinnin tapauksessa

HBV-infektion aktivaation aiheuttamassa akuutissa maksan vajaatoiminnassa annetaan käyttöön jälkisindrominen patogeneettinen hoito substituutiolla ja detoksifikaatiolla, nukleosidianalogien käyttö, ortotopoottinen maksansiirto.

Hepatiitti B: n fulminanttisessa muodossa olevien nukleosidianalogien hoidon tehokkuutta ei ole osoitettu tiukasti, mutta se on etiologisesti ja patologisesti perusteltua.

Hoito nukleosidianalogien kanssa alkaa pienentää PTI: n tasoa alle 40%: n, INR: n ollessa yli 1,5. Etuna ovat nukleosidianalogit, joilla on korkea antiviraalinen aktiivisuus ja kyky hidastaa nopeasti HBV: n (lamivudiini, entekaviiri, telbivudiini) replikaatio normaalina vuorokausiannoksena.

CHB-potilailla, joilla on immunosuppressiivinen hoito

Potilaat, joilla on krooninen virus hepatiitti B, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa, ovat potilaita, joiden suhtautuminen perinteisiin suosituksiin CHB: n hoidosta voidaan ja tulee muuttaa huomattavasti. Tällaisten potilaiden hoidon tulisi suorittaa useiden erikoisalojen lääkärit.

Tämä johtuu erittäin monista erityisistä kliinisistä tilanteista, sillä krooniset hepatiitti B -merkit voidaan määrittää potilailla, joilla on reumatologisia, onkohematologisia klinikoita, sairaaloita, jotka suorittavat kiinteän elinsiirron.

Tämä potilasryhmä yleensä pitkään aikaan saa immunosuppressiivista hoitoa, joka on elintärkeää joko taudin remission saavuttamiseksi, tai yksinkertaisesti elintärkeitä viitteitä elinajan pidentämisestä.

Ehdotetun immunosuppressiivisen hoidon tyyppi ja kesto ovat erittäin tärkeitä.

On selvää, että immunosuppressiivisen hoidon pitkäkestoiset kurssit ja immunosuppressiivisten aineiden yhdistelmän suorittamat hoidot ovat kaksi riippumatonta ennustajaa kroonisen HBV-infektion aktivaation suuresta riskistä.

Suoritti monikeskustutkimus kansainvälinen tutkimukset osoittavat merkittävää prosenttiosuutta reaktivaation kroonisen hepatiitti B potilailla, joilla on käytännöllisesti katsoen minkä tahansa immunologista profiilia hänen markkereita - alkaen "yksinkertainen" HBsAg kantaja valtio eristetty havaitsemiseksi seerumissa antiHBcore. On osoitettu, että potilailla, joilla on lymfoproliferatiivinen sairauksia riski hepatiitti B -viruksen-infektioiden hoidon aikana immunosuppressanteilla on lähes 80%, merkitsevää haittaa edelleen kehittämistä kliinisiä tilanteen paheneminen hepatotoxicity takia parhaillaan käynnissä olevassa immunosuppressiivinen hoito.

Näiden edellytysten yhteydessä CHB: n uudelleenaktivoinnin estäminen tulee erittäin tärkeäksi. On tunnettua, että 5 7 vastaanottajien siirrettyjen kiinteän elimiä luovuttajilta seerumissa, joka on eristetty määritetään vain anti-HBcore, kehittyi akuutti hepatiitti B taustalla immunosuppressiivinen hoito.

Siten, potilailla, joilla on "kuljetus» HBsAg, eristetty määritelmä antiHBcore ja erityisesti potilailla, joilla merkkiaineita krooninen hepatiitti, joka riippumatta siitä, missä määrin viremian olevan immunosuppressiivista hoitoa tulisi harkita viruslääkitystä estämiseksi aktivoituminen krooninen hepatiitti B ja minimoidaan mahdolliset maksatoksisuuden itse immunosuppressiivinen hoito.

Erillinen kysymys CHB: n antiviraalisesta hoidosta on a-interferonien osoittaminen, sekä "lyhyt" että pegyloitu. Yksilöiden keskusteltavassa populaatiossa niiden käyttö on hyvin ongelmallista: tausta-somaattisen sairauden läsnäolo, jolle immunosuppressiivinen hoito on suunniteltu, on, jos se ei ole ehdoton vasta-aihe, ainakin merkittävästi rajoittaa tällaisen hoidon merkkejä.

On mahdotonta esimerkiksi käyttää interferoneja potilailla, joilla on aktiivinen Crohnin tauti, haavainen koliitti, nivelreuma. On kuitenkin olemassa tilanteita, joissa a-interferoni (tavallisesti vakio) on suoraan mukana immunosuppressiivisessa hoidossa (melanooma, hyper-nefriittinen munuaissyöpä, jotkin myeloproliferatiivisten sairauksien variantit).

Näissä tapauksissa on suositeltavaa, koska se alkoi seurata viruskuorman ja biokemiallinen koe tiedot ja, jos on olemassa raskauttavia sytolyyttinen oireyhtymä ja lisääntynyt aktiivisuus hepatiitti biopsiassa, joka on liitetty mukaan tutkijoita aktivoituminen HBV, kannattaa harkita liittymistä hoitoon nukleosidi / nukleotidi- analogit. On korostettava, että käytön nukleosidianalogien, nimitetään taustalla käytön α-interferoni liittyy pienempi riski sairastua spesifisiä mutaatioita viruksen.

HBsAg: n inaktiiviset kantajat

Potilaat, jotka oletetaan, jolla immunosuppressiivista hoitokuuria ja tietyssä määräajaksi, on edullista käyttää lamivudiini standardi annos 100 mg / päivä, tyypillisesti edelleen varten 6kuukausi jälkeen immunosuppressiivista hoitoa, riippumatta siitä, missä määrin viremian sekä alussa immunosuppressiivista hoitoa, ja täydellinen loppuun.

Jos on suunniteltu loputtomasti pitkittynyttä immunosuppressiivista hoitoa, on suositeltavaa antaa lamivudiinia huolellisesti valvomalla sen tehokkuutta ja mahdollista riskiä kehittää tiettyjä mutaatioita ja vastustuskykyä. Tältä osin vahvistetaan tiukka menettely tällaisten potilaiden seurannalle:

  • kliiniset ja biokemialliset verikokeet - vähintään kerran kuukaudessa.
  • tason määrittämiseksi DNA-HBV - välein 6 kuukausi, ja lisäksi, kun kyseessä on lisäys rutiini tutkimuksessa ALT, havaittujen arvojen (määritys spesifisiä mutaatioita, kun taso DNA HBV 1 log10, oli yhdessä nousevan ALT-aktiivisuus).

Tunnistamisessa lamivudiiniresistenssiin on korvattava, jotta entekaviirin päivittäinen annos on 1 mg: n tai tenofoviiri päiväannoksena 300 mg.

Potilaat, joilla on eristetty seerumi anti-HBcore

Kun käytät kiinteää immunosuppressiivista hoitoa, on edullista antaa lamivudiinia 100 mg / vrk tavallisessa annoksessa. Hoitoa jatketaan yleensä 6 kuukautta immunosuppressiivisen hoidon lopettamisen jälkeen. Jos jälkimmäinen on suunniteltu äärettömän pitkäksi ajaksi, suositellaan lamivudiinin antamista tarkkailemalla kaikkia hepatiitin, erityisesti HBV-DNA: n, merkitseviä merkkiaineita.

  • kliiniset ja biokemialliset verikokeet - vähintään kerran kuukaudessa.
  • tason määrittämiseksi DNA-HBV - kahden kuukauden välein, sekä kaikissa tilanteissa kasvu ALT aktiivisuuden havaitseminen merkkiaineiden krooninen hepatiitti B - HBsAg, HBeAg / anti-HBeAg.

Tunnistamisessa hepatiitti B -viruksen-infektion hoito on suoritettava periaatteiden kroonisen hepatiitti B: Kun otetaan huomioon silloin, kun uudelleenaktivointi tapahtui jopa käyttöä vastaan ​​lamivudiinia, on suositeltavaa harkita "varmuuskopio" nukleosidianalogien / nukleotidien, kuten entekaviiria 1 mg / päivä tai tenofoviiri annoksella 300 mg / vrk.

Potilaat, joilla on krooninen hepatiitti B

Krooninen hepatiitti B on tunnettu siitä, että eri profiileja kliinisten ja laboratoriokokeiden ilmenemismuodot aktiivisuus - välillä minimaalinen vakavia, pääasiassa muodossa sytolyyttisen oireyhtymä, havaitseminen seerumin HBsAg, HBeAg / anti-HBeAg ja HBV-DNA-tasot kynnyksen yläpuolella.

Jos kyseessä on ikuisesti pitkä immunosuppressiivisen hoidon aika, lamivudiinin nimeäminen on tarkoituksenmukainen, sen tehokkuuden tarkka seuranta, mahdollinen erityisten mutaatioiden riski ja resistenssin kehittyminen. Tällaisten potilaiden seurantajärjestys sisältää:

  • kliiniset ja biokemialliset verikokeet - vähintään kerran kuukaudessa.
  • tason määrittämiseksi DNA-HBV - 12. ja 24. viikon hoidon, ja sitten vähintään kerran 3 kuukausi, ja edelleen, jos kasvu ALT-aktiivisuuden havaittavissa rutiini tutkimus (määrittämiseksi spesifisiä mutaatioita, kun taso DNA HBV 1 log10, yhdistää lisääntymisen kanssa ALT-arvot).
  • tutkimus alfafetoproteiinin ja ultraäänikuvauksella vatsaonteloon.

Havaittaessa sen lamivudiiniresistenssissä korvataan entekaviiria 1 mg / päivä tai tenofoviiri 300 mg / päivä.

Potilaat, joilla on maksakirroosi CHB: n lopussa

CP: n antiviraalisen hoidon erityispiirteitä hepatiitti B: n tuloksessa on ominaista ainakin kahdessa olosuhteessa.

Ensinnäkin, maksakirroosi - morfologisesti pitkälle tauti, kun yleensä, on mahdotonta hyödyntää alfa-interferoni, erityisesti sitä taustaa vasten, aiemman tai meneillään viruslääkitystä.

Toiseksi, tarkoituksena nukleosidianalogien olisi liittyy nopea ja tehokas tukahduttaminen viremian ja alimman mahdollisen vastus ennustus määrä, koska kukin variantti reaktivaation infektion tässä vaiheessa prosessia liittyy suuri riski taudin dekompensaatiota.

  • kliiniset ja biokemialliset verikokeet - vähintään kerran kuussa; sytopenian läsnäollessa antiviraalisen hoidon alussa - vähintään kerran 2 viikon välein.
  • tutkimus, jossa DNA-HBV - 12. ja 24. viikon hoidon, ja sitten vähintään kerran 3 kuukausi, ja edelleen, jos kasvu ALT-aktiivisuuden havaittavissa rutiini tutkimus (määrittämiseksi spesifisiä mutaatioita, kun taso DNA HBV 1 log10, yhdistää jossa kasvua ALT).

Lääkkeinä "ensimmäinen" rivillä vaiheessa kirroosi tuloksista CHB on suositeltavaa antaa nukleosidianalogien kanssa alkuperäinen alhaisen potentiaalin kehitys spesifisten mutaatioiden - entekaviirin 0,5-1,0 mg / päivä yksi (riippuen edellisen hoidon), 300 mg tenofoviiri / päivä kerran.

Potilaat, jotka voivat aktivoida HBV-infektion uudelleen

Tämä ryhmä sisältää:

  • potilaat, joilla on onemato- logiset sairaudet,
  • HIV-tartunnan,
  • Operoitu (maksa, munuainen, luuydinsiirto),
  • (kemo-, immunosuppressiivinen hoito),
  • potilaat, joilla on HCV-infektio (antiviraalisen hoidon jälkeen on mahdollista aktivoida piilevä HBV-infektio).

Lääkkeiden luetteloon, jonka taustalla HBV-infektion uudelleenaktivointi on mahdollinen, on sisällytetty.

alkyloivat sytotoksiset aineet - syklofosfamidi, ifosfamidi, klorambusiili, karboplatiini; antimetaboliitit - sytarabiini, fluorourasiili, gemsitabiini, merkaptopuriini, metotreksaatti, tioguaniini; kortikosteroidit - prednisoloni / dexametasoni jne.

antituumoriset antibiootit - bleomysiini, mitomysiini, aktinomysiini; immunosuppressiiviset aineet - rituksimabi (anti-CD20), alemtutsumabille (anti-CD52), infliksimabi (anti-TNF), kasviperäiset - vinkristiini, vinblastiini.

Aikana immunosuppressiohoitoa ja 6 kuukauden ajan päättymisen jälkeen kaikki HBsAg-positiivisten potilaiden osoittavat ehkäisevää hoitoa lamivudiinin entekaviiri tai telbivudiini. Käsittelyvaatimuksista, edullisesti yli 6 kuukausi tehtävä entekaviiria.

Krooninen hepatiitti C

Krooninen C-hepatiitti - infektio hepatiitti C -viruksella, joka kestää yli 6 kuukautta ja aiheuttaa necroinflammatorisia ja fibroottisia muutoksia vaihtelevalla maksasyövillä.

HCV-infektion luonnollinen kulku

Hepatiitti C -virus on yksi kroonisen maksasairauden pääongelmista. HCV-infektion tulosten vaihteluväli on laaja ja vaihtelee vähäisestä vaikeaan maksavaurioon, mukaan lukien kirroosi ja HCC. Tällä hetkellä on yli 180 miljoonaa HCV: n kroonista kantajaa.

On havaittu useita tekijöitä, joilla on kielteinen vaikutus HCG: n luonnolliseen kulkuun:

  • yli 40-vuotiaana infektion aikaan,
  • miespuolinen sukupuoli,
  • rotu (ei eurooppalainen),
  • alkoholin väärinkäyttö,
  • liikalihavuus
  • raudan aineenvaihdunta,
  • metabolisen oireyhtymän.

Niistä näennäinen yhteys CHC: n etenemiseen CP: ssä on todistettu suhteessa alkoholin väärinkäyttöön.

20-30 vuoden kuluttua hepatiitti C -viruksen infektoitumisen jälkeen todennäköisyys kehittää maksakirroosi vaihtelee 4-45 prosentista. Uskotaan, että eteneminen CP: lle voi tapahtua nopeasti (alle 20 vuotta), keskimääräisellä nopeudella (20-50 vuotta) ja hitaasti (yli 50 vuotta). Joillakin potilailla CHC ei edisty.

Retrospektiivisissä ja tulevissa tutkimuksissa viimeisten viiden vuoden aikana saatujen tietojen perusteella HCV: n luonnolliseen kulkuun voidaan laatia seuraavat säännökset.

  • Tauti voi jatkua ensimmäisen 20 vuoden ajan ilman merkittävää etenemistä.
  • Maksafibroosin progressio ei ole lineaarinen, ja se voi esiintyä 20 - 40 vuoden kuluttua tartunnan ajasta.
  • Alkoholin väärinkäyttö lisää HCV: n etenemisen riskiä kirroosiin, muiden tekijöiden vaikutus (raudan puute, steatosis) voi myös vaikuttaa siihen.
  • Krooninen maksasairaus HCV-tartunnan saaneilla vähentää elämänlaatua ja aiheuttaa kuoleman enintään 15 prosentissa potilaista.

HCV: n potilaan laboratoriotutkimus

Tämä protokolla on tarkoitettu perustella suosituksia seurannassa sairastavien potilaiden hoidosta akuutin ja kroonisen hepatiitti C pitämässään luominen otettiin huomioon julkaistut tulokset muodossa maailmankirjallisuuden tutkimustietoja, suosituksia American Association for Study maksasairaudet, American gastroenterologian Association.

Diagnosointiin ja seurantaan infektion hepatiitti C -viruksen, kahden tyyppisiä tutkimuksia käytetään: serologinen - että vasta-aineiden havaitsemiseksi HCV (anti-HCV), ja molekyylibiologian - havaitsemista varten virus-RNA (HCV-RNA). Nämä tutkimukset eivät ole tärkeitä maksavaurion vakavuuden ja taudin ennusteiden arvioimiseksi.

Hepatiitti C -viruksen vasta-aineet havaitaan plasmassa tai seerumissa ELISA: lla.

Nykyaikaisten diagnostisten testien erityispiirteet ovat 90% ja korkeammat. Vakautus anti-HCV-testissä on rekombinantti immunoblot (RIBA).

Seerumissa ja plasmassa HCV RNA testataan sekä kvalitatiivisesti (sen saatavuus määritetään) että kvantitatiivisesti (viremian taso mitataan). Käytettyjen testien spesifisyys on 98 - 99%. Nykyaikaiset diagnostiset testit mahdollistavat HCV RNA: n määrityksen määränä 10 - 50 IU / ml (kvalitatiiviset testijärjestelmät) ja 25-7 000 000 IU / ml (kvantitatiivinen).

Laaja valikoima indikaattoreita liittyy eri valmistajien testijärjestelmien ominaisuuksiin. Kun käytetään erittäin herkkiä HCV-RNA-detektiokokeita reaaliaikaisesti, on mahdollista määrittää välittömästi viruskuorman taso ohittamalla kvalitatiivinen analyysi.

HTP: n aikana on tärkeää tehdä analyyseja samassa laboratoriossa.

Hepatiitti C -viruksen kuusi genotyyppiä tunnetaan. Ensimmäinen genotyyppi (alatyypit 1a ja 1c) on yleisimpiä, jota seuraa toinen ja kolmas genotyyppi. Tutkimuksessa käytettävän verinäytteen harvoin (alle 5% tapauksista) ei ole mahdollista määrittää mitään tunnettua genotyyppiä.

Yleistä on tehdä genotyypitys ennen antiviraalista hoitoa, koska hoito-ohjelma määräytyy HCV-genotyypin mukaan.

OCG: n ja HCV: n serologinen ja virologinen diagnostiikka ja tulosten tulkinta

Akuutin ja kroonisen hepatiitti C: n diagnoosi edellyttää HCV: n ja HCV RNA: n vasta-aineiden havaitsemista. Jos epäillään akuuttia tai kroonista HCV-infektiota, anti-HCV-hoitoa on tutkittava. HCV-RNA: n testi suoritetaan seuraavilla potilasluokilla:

  • ihmisillä, joilla on anti-HCV.
  • potilaat, joilla on akuutti virus hepatiitti, joilla ei ole anti-HCV: tä, mutta kliiniset ja epidemiologiset tiedot, jotka edellyttävät OCG: n poissulkemista.
  • potilaat, jotka päättävät antiviraalisen hoidon suhteen, mahdollisuuksien mukaan määrittävät samanaikaisesti HCV-RNA: n.

Erotusdiagnoosissa AHC ja CHC helpottaa Kliinisten, epidemiologiset ja biokemialliset indikaattoreita, kuten läsnäolo myrkytysoireita ja keltaisuus, korkea sytolyysin, erityisesti yhdessä datan viime verensiirron, injektiolla huumausaineiden tai muista tekijöistä, infektioriski.

Yleensä HCV-RNA: ta voidaan havaita veressä 2 viikon kuluttua infektion jälkeen ennen anti-HCV: n ilmenemistä, jota ei ehkä havaita ensimmäisen 8-12 viikon aikana. Sekä HCV-infektion markkereita voidaan havaita veressä erilaisissa yhdistelmissä, mikä edellyttää oikeaa kliinistä tulkintaa (ks. Taulukko 3).

Lopullisen diagnoosin muodostamiseksi on suositeltavaa testata uudelleen HCV-anti-HCV: tä ja RNA: ta, varsinkin kun toinen HCV-markkereista havaitaan.

HCG: n morfologinen diagnostiikka

Punkkien maksan biopsian ja ei-invasiivisten fibroosamerkkien diagnostinen arvo

PFS: n yhteydessä saadut tiedot mahdollistavat nykyisen maksavaurion, mukaan lukien vakavan fibroosin tai kirroosi, luonteen ja päättävät hoidon valitsemisesta. Lisäksi morfologinen tutkimus mahdollistaa erilaisten histologisten merkkien paljastumisen, jotka voivat vaikuttaa CHC: n etenemiseen: steatosis, raudan liiallinen kertyminen.

Näiden ehtojen tunnistaminen ei estä antiviraalisen hoidon nimeämistä ja antaa lisätietoa hoidon tehokkuuden ennusteesta. Kuten mitä tahansa invasiivista menetelmää, PSP, joka on kroonisen hepatiitin diagnosoinnin "kultainen standardi", edellyttää sen käyttäytymistä koskevien sääntöjen täytäntöönpanoa erikoistuneissa laitoksissa ja pätevän henkilöstön saatavuutta tulosten oikeasta tulkinnasta.

Semi-kvantitatiivisia asteikkoja fibroosin määrittelemiseksi (Knodell, Ishak, METAVIR) käytetään PSP: n tulosten arvioimiseen. 5 ja 6.

Viime vuosina ei-invasiiviset menetelmät fibroosin, pääasiassa elastografian, arvioimiseksi on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä. Kuitenkin, tietosisältöä menetelmä on rajoitettu fibroosi erottaminen vaiheessa (F1-F2 ja F2- F3), mutta se mahdollistaa riittävän tarkasti määrittää ilman fibroosi tai pienimmät arvot, samoin kuin viimeinen vaihe - F4 (maksakirroosi).

Elastografialla on korkeat virheellisiä tuloksia potilailla, joilla on maksan steatosis ja liiallinen ihonalainen rasva, koska on mahdollista vääristää dataa fibroosin vaiheen lisääntymiseen.

  • potilaat ilman antiviraalista hoitoa riippumatta viruksen genotyypistä saadakseen tietoa fibroosin asteesta ja taudin ennusteesta.
  • potilaat, joilla on ensimmäinen HCV-genotyyppi HTP: n myöntämispäätöksen tekemiseksi. Henkilöt, joilla on mahdollisimman vähän fibroosia (0-2 pistettä Ishak, 0-1 pisteet Metavir) riski on vähäinen etenemisen kroonisen hepatiitti C ja kuolema komplikaatioihin lopullisen muotonsa (seuraavan 10-20 vuotta). Fibroosin voimakkaammat vaiheet ovat merkki progressiivisesta sairaudesta ja indikaatiosta antiviraalisesta hoidosta.
  • potilaan suostumuksella menettelyyn.

PPP ei ole pakollinen:

  • potilaat, joilla on HCV: n 2. ja 3. genotyyppiä, koska yli 70-80% heistä hoidetaan tehokkaasti tavanomaisilla antiviraalisilla aineilla.
  • potilaat, joilla on 1. genotyyppi ja joilla on voimakas jatkuva motivaatio hoitoon.

Jos PSP: tä ei suoriteta ja hoitoa ei ole määrätty, potilasta tutkitaan edelleen kaikilla käytettävissä olevilla menetelmillä vuosittain ja jos taudin etenemistä esiintyy, PFS suoritetaan.

Nykyisiä ei-invasiivisia fibroosikokeita voidaan käyttää määrittämään sen minimaalinen tai merkittävä vakavuus CHC-potilailla, mutta ne eivät voi korvata PRSP: ää rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä vaiheiden F2 ja F3 diagnoosiin.

Taulukossa on esitetty suositellut diagnostiset testit ja kroonisen hepatiitti C-potilaan laboratoriotutkimus ja instrumentaalinen tutkimus, jotka eivät saa antiviraalista hoitoa. 13...

Kroonisen hepatiitti C: n hoito

Antiviraalisen hoidon indikaatiot

Päätös CHC: n potilaan hoidon tarkoituksenmukaisuudesta tulisi yksilöidä ja perustua maksavaurion asteeseen, mahdollisten haittavaikutusten riskiin, sairauksien samanaikaisuuteen, hoidon onnistumisen todennäköisyyteen ja potilaan halukkuuden aloittamiseen.

Koska potilaskohtaisen maksasairauden etenemisen riski on tällä hetkellä mahdotonta muodostaa, on katsottava, että jokaisella potilailla, joilla on viremia HCV: n kanssa, on potentiaalinen antiviraalisen hoidon ehdokas.

Määritellä tiukkaa viitteitä siihen tulokset morfologinen tarkastelu maksan käytetään tänään: potilailla, joilla on vähän tai ei ollenkaan fibroosia (Ishak 0-1, Metavir 0-1) viruslääkitystä voi viivästyä vähäisen haitallisten vaikutusten riski taudin, se näkyy tarkasti potilailla, joilla on siltafibroosia tai kompensoitua kirroosia, jos sen toiminta ei ole vasta-aiheista.

Yhdistetty antiviraalihoito

Hoidon tavoitteena on kroonisen C-hepatiitin (CP ja HCC) haittavaikutusten ehkäiseminen.

Tällä hetkellä käytetään CHC: n hoitoon Peg-IFN-a-2a: n (pegasus) ja a-2b: n (pegintroni) yhdistelmää ribaviriinin kanssa, joka on rekisteröity Venäjällä. Hoidon onnistumisen kannalta keskeiset tekijät ovat optimaalinen lääkeannos ja riittävän hoidon kesto.

Pegintronin annos määritetään laskemalla 1,5 mg / kg painokiloa / viikko.

Ribaviriinin annos riippuu myös kehon painosta:

  • alle 65 kg - 800 mg / vrk,
  • 65-85 kg - 1000 mg / vrk,
  • 86-105 kg - 1200 mg / vrk,
  • yli 105 kg - 1400 mg / vrk.

Pegasys-annos on kiinteä - 180 μg / viikko. Tässä tapauksessa ribaviriinin annos on 1000 mg / vrk potilaille, joiden paino on enintään 75 kg ja 1200 mg / vrk, joiden arvo on yli 75 kg.

Hoidon optimaalinen kesto riippuu hepatiitti C -viruksen genotyypistä:

  • kun se on saanut ensimmäisen genotyypin, se on 48 viikkoa,
  • 2. ja 3. - 24 viikkoa.
  • neljännen ja kuudennen genotyypin osalta suositellaan 48-viikkoista kurssia,
  • genotyypin 5 tiedot eivät riitä hoitosuositusten laatimiseen

Taulukko 13 Tutkimukset ja tutkimustiheys potilailla, joilla ei ole viruksen vastaista hoitoa saavia HCV-potilaita

Venäjällä käytetään myös yhdistelmähoidossa HCV standardin interferonin (3000000 IU kolme kertaa viikossa lihakseen tai ihon alle) yhdessä ribaviriinin kanssa (kehon painon perusteella, kuten edellä on esitetty), mutta tällainen hoito-hyötysuhde on pienempi kuin yhdistelmällä pegyloitua interferoni- ja ribaviriini.

HCV: n antiviraalihoidon vastaukset:

  • viruksen genotyyppi ei ole ensimmäinen.
  • viruskuorma on alle 600 000 IU / ml.
  • sukupuolen naaras.
  • alle 40-vuotiaita.
  • rotu on eurooppalainen.
  • ruumiinpaino alle 75 kg.
  • insuliiniresistenssin puuttuminen.
  • lisääntynyt transaminaasiaktiivisuus.
  • vakavan fibroosin tai kirroosin puuttuminen maksan morfologisen tutkimuksen mukaan.

Hoidon haittavaikutukset

Sivuvaikutusten kokonaismäärän, jolle hoito on lopetettava, on 10-14%. Yleisimpiä ovat flunssan kaltaiset oireet (heikkous, päänsärky, kehon lämpötilan nousu) ja mielenterveyden häiriöt (masennus, ärtyisyys, unettomuus), jotka havaitaan 22-31 prosentilla potilaista.

Laboratoriomuutoksista neutropeniaa havaitaan useimmiten (18-20%). Kun neutrofiilien määrä on vähentynyt merkittävästi, tarttuvat komplikaatiot ovat äärimmäisen harvinaisia, joten glanulosyyttien siirtokasvutekijöitä on käytetty vain yksittäisissä tapauksissa.

Psykiatrisen oireyhtymän kehittämisessä suositellaan psykiatrista neuvontaa.

Pegyloidut interferonit voivat indusoida autoimmuunisairauksien (autoimmuunitutiroidit) tai heikentää jo olemassa olevien autoimmuunisairauksien kehitystä.

On välttämätöntä erottaa toisistaan ​​potilaat, joilla on hepatiitti C etenee merkkejä autoimmuunihepatiitti (esitetty Viruslääkehoidon), ja potilailla, joilla on primaarinen autoimmuuni hepatiitti, jotka kerrostetaan hepatiitti C (esitetty immunosuppressiivinen hoito).

Ribaviriinin yleisin sivuvaikutus on hemolyyttinen anemia. Lääkkeen annoksen muuttaminen vaaditaan 9-15%: lla potilaista.

Erythrocyte-kasvutekijät (erytropoietiini) parantavat jonkin verran potilaiden terveyttä ja vähentävät annoksen pienentämistä, mutta niiden suotuisa vaikutus SVR: n saavuttamiseen ei ole osoitettu eikä turvallisuutta ole osoitettu. Käyttämällä niitä, vaikkakin harvoin, voi seurata tromboembolia, punasolujen aplasia, useiden onkologisten sairauksien eteneminen ja kuolemaan johtavan lopputuloksen ilmaantuminen.

Tähän mennessä yhdistelmähoidon hepatiitti C: n taustalla olevien kasvutekijöiden käyttöä ei voida suositella laajalle käytännölliselle käytölle.

Edullinen sytopenian korjausmenetelmä pysyy vastaavien lääkeaineiden annoksen muutoksena.

Koska ribaviriini erittyy munuaisten kautta, varovaisuutta on noudatettava, kun sitä määrätään potilaille, joilla on munuaisperäinen patologia.

Lääkkeellä on teratogeeninen vaikutus, joten raskautta raskauden aikana ja kuuden kuukauden kuluessa sen valmistumisesta on vältettävä; Ihmisille, joiden kumppanit ovat raskaana, ribaviriinia ei myöskään hoideta.

Suositukset annoksen muuttamisesta vakavien haittatapahtumien yhteydessä

Mikäli vakavia vaaratilanteita tai laboratoriopoikkeamat käytön aikana PegIFN yksinään tai ribaviriinin ja PegIFN annosta tulee säätää tai keskeyttää lääkkeiden antamista päättymisen haittavaikutusten (taulukko. 14 ja 15).

Jos annoksen muuttamisen jälkeen hoidon sietokyky ei ole parantunut, Peg-IFN-a: n ja / tai ribaviriinin käytön lopettaminen.

Vakavien autoimmuunisairauksien ja masennustilojen ilmaantuminen edellyttää yksilöllistä lähestymistapaa IFN-annoksen korjaamiseksi ja / tai hoidon keskeyttämisen (kollektiivisen) ongelman ratkaisemiseksi.

Taulukko 14 Käsittelyn korjaus haittatapahtumien yhteydessä CHC: n monoterapiana

Taulukko 15 Hoito-ohjelman korjaus haittatapahtumien yhteydessä CHC: n yhdistelmähoidossa

* Potilaat, jotka olivat vähentäneet ribaviriinin annosta 600 mg: aan / vrk, tulisi ottaa 1 kapseli aamulla ja 2 kapselia illalla.
** VLN on normaalien arvojen yläraja.

Potilaiden valinta antiviraaliseen hoitoon

Kun otetaan huomioon tietyn potilaan antiviraalinen hoito, on otettava huomioon potentiaalisten hyötyjen suhde hoidossa oleviin riskeihin. Tärkeimmät vertailuarvot, jotka voivat auttaa sen valinnassa, esitetään taulukossa. 16.

Taulukko 16 Perusteet potilaiden valinnalle viruslääkitykselle

Toistuva hoito potilaista, jotka eivät vastanneet antiviraaliseen hoitoon

Potilaiden hoitoon liittyvien taktiikoiden määrittäminen, kun kyseessä on tehottoman antiviraalisen hoidon kulku anamneesissa, on otettava huomioon useita tekijöitä. Tämä on heterogeeninen potilasryhmä - muun muassa ne, jotka eivät vastanneet hoitoon, ne, joilla oli hepatiitti C -viruksen replikaatio, jatkoivat terapian taustalla ja niitä, joilla hepatiitti oli uusiutunut sen jälkeen. On otettava huomioon aiemman hoidon laatu - standardi tai pegyloitu IFN, monoterapia tai ribaviriinin yhdistelmä.

Uudelleen potilaiden hoitoon ei vastaa yhdistelmähoidon Peg-interferonin ja ribaviriinin, SVR hinnat saavutetaan vähemmän kuin 5%: lla potilaista. Teho matalan annoksen peginterferoni kanssa antifibroottisia tarkoituksena on vähentää komponentin necroinflammatory hepatiitti keskellä PEG-IFN-α-2a (90 mg / viikko), säilyttäen vertailukelpoisia hinnat ja astetta fibroosia saavilla potilailla ja jotka eivät saa hoitoa.

Jos ensimmäinen kurssi koostui "lyhyt" IFN / ribaviriinin ilman sitä SVR korko toisella hoitokuurin PEG-interferoni kasvoi noin 20-40% ja 8-10%: lla potilailla, jotka eivät reagoineet monoterapiaan "lyhyt" ja IFN yhdistelmähoito "lyhyt" IFN: n kanssa ribaviriinilla.

Useimmiten relapsien havaitaan ensimmäisten 12 viikon aikana hoidon lopettamisen jälkeen.

Peg-interferonien ja ribaviriinin käytöllä on tietoja toistuvien kurssien tehokkuudesta - SVR: n esiintymistiheys on 40-42% (aikaisemman "lyhyt" interferonihoidon kanssa / ilman ribaviriinia).

Tietoja ei ole sellaisten potilaiden uudelleenkäsittelyn tehokkuudesta, joiden uusiutuminen on kehittynyt Peg-interferonin ja ribaviriinin yhdistelmähoidon jälkeen.

Suositukset potilaille, jotka eivät vastanneet hoitoon tai jotka ovat kehittäneet uusiutumisen, ovat seuraavat:

  • Niiden potilaiden toistuva hoito, jotka ovat saaneet ribaviriinin interferoni-interferonia ja jotka eivät ole saavuttaneet SVR: tä, ei ole suositeltavaa. Nämä potilaat edellyttää kohtalainen tai vaikea biokemiallisen aktiivisuuden vähentämiseksi necroinflammatory aktiivisuutta ja ehkäisy taudin etenemisen hoidoksi suositellaan phosphogliv 2,5-5 g laskimoon (10-15 menettelyt) toistetaan kurssia 3-4 kertaa vuodessa.
  • Toistuva hoito Peg-IFN: n ja ribaviriinin kanssa on mahdollista potilaille, joille on aiemmin hoidettu "lyhyt" interferonia ribaviriinilla / ilman ribaviriinia, eivätkä ole saavuttaneet SVR: tä. Tämä pätee erityisesti potilaille, joilla on vaikea maksafibroosi.
  • Suotuisat aineet interferoni monoterapian sarjaan normaali tai supistettu annoksilla potilaille, joilla on vaikea fibroosi tai kirroosi, jotka eivät reagoi ribaviriinihoidon PegIFN voidaan harkita yksilöllisesti vähentämiseksi komponenttiin necroinflammatory hepatiitti. Potilailla tässä ryhmässä voidaan myös antaa phosphogliv 2,5-5 g suonensisäisesti (10-15 menettelyt), toistettiin 3-4 kertaa vuodessa, lisäksi, on sallittua käyttää lääkkeen suun kautta muodossa (hoitokuurin 30-35 päivää).

Erityisryhmät potilaista

Potilaat, joilla on munuaissairaus

  • Kaikki potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, jotka on suunniteltu hemodialyysiin tai munuaisensiirtoon, tulee tutkia HCV-infektiota varten.
  • Potilaat, joiden on arvioitava maksavaurion vakavuus ja päätettävä HCV: n antiviraalisesta hoidosta, annetaan PSP: lle.
  • Potilaat, joilla on CHC ja minimaalinen munuaisvaurio, saavat standardin yhdistelmähoitoa, samanlainen munuaisten patologian puuttuessa.
  • Potilaita, joilla on munuaisten eivät saa hemodialyysihoitoa vähentää annos annetaan ja Peg-interferoni (135 ug / viikko) ja ribaviriinin (200-800 mg / päivä) on seurattava huolellisesti sivuvaikutuksia.
  • Hemodialyysipotilaille voidaan antaa joko "lyhyt" interferoni annoksella 3 IU / vrk 3 kertaa viikossa tai peginterferonia alennetulla annoksella (135 μg / viikko).
  • Ribaviriinia käytetään huomattavasti pienemmissä annoksissa anemian huolellisen seurannan ja muiden haittavaikutusten kehittymisen myötä.
  • Hoitoa ei suositella potilaille munuaisensiirron jälkeen, kunhan ei ole näyttöä progressiivisesta HCV: stä.
  • Potilaat, joilla on cryoglobulinemia, lievä proteinuria ja hitaasti etenevä munuaissairaus voidaan määrittää "lyhyt" tai interferonit pienemmällä annoksella PegIFN-plus ribaviriini.
  • Potilaat, joilla cryoglobulinemia merkitty proteinuria, progressiivista munuaissairautta tai pahenemista cryoglobulinemia annetaan immunosuppressiohoito (sytostaatteja ja kortikosteroideja) ja / tai plasmafereesin. Kun akuutti munuaisprosessi vähenee erikseen, HCV: n antiviraalisen hoidon kysymystä voidaan harkita.

Potilaita, jotka käyttävät huumausaineita

Suositukset huumeita käyttäville henkilöille ovat seuraavat.

  • Näiden potilaiden hoito suoritetaan ottaen huomioon maksavaurion vakavuus ja hoitoon sitoutuminen.
  • Hoidon aikana on suositeltavaa suorittaa antiviraalinen hoito psykiatristen asiantuntijoiden kanssa.

Psyykkisiä sairauksia sairastavat potilaat

Mieti näille potilaille on suositeltavaa vain vakavia maksavaurioita, kattavan analyysin liittyvien riskien pahenemista taustalla psykiatrinen sairaus, jos edellytykset pysyvä psykiatrinen seuranta koko aikana OEM.

Antiviraalihoidon vasta-aiheet

Vasta-aiheet a-interferonien käyttöön katso kohta "Krooninen hepatiitti B".

Ribaviriinin vasta-aiheet:

  • yliherkkyys lääkkeen aineosille.
  • akuutti maksa ja munuaissairaus.
  • kilpirauhasen patologia.
  • raskaus, imetys.
  • vakava sydänsairaus.
  • hemoglobinopatioille.
  • lapset ja nuoruus.

Potilaiden seuranta viruslääkkeiltä

Taulukossa on esitetty suositellut diagnostiset testit ja kroonisen hepatiitti C-potilaan laboratoriotutkimus ja instrumentaalinen tutkimus, jotka saavat antiviraalista hoitoa. 17.

Taulukko 17 Tutkimukset ja tutkimustiheys antiviraalisen hoidon saaneilla potilailla

Antiviraalisen hoidon vastauskriteerit

  • biokemiallisia (transaminaasiaktiivisuuden normalisointi)
  • virologinen (HCV-RNA: n katoaminen verestä)
  • histologiset (vähentynyt nekroinflammatorinen aktiivisuus yli 2 pistettä ilman fibroosin lisääntymistä)

Virologisen vasteen ominaisuudet riippuen sen alkamisajankohdasta on esitetty taulukossa. 18.

Taulukko 18 Antiviraalisen hoidon tehokkuuskriteerit

3. Maksakirroosi maksassa

Maksakirroosi määritelmällä WHO on diffuusi prosessi, jolle on tunnusomaista fibroosi ja organismin normaalin rakenteen transformointi solmujen muodostumisen kanssa. CP edustaa useiden kroonisten maksasairauksien viimeistä vaihetta.

diagnostiikka

Tiedot viittaavat maksakirroosin diagnoosiin

valitukset: vatsan laajentuminen, ääreishuonema, keltaisuus, yleinen heikkous, raskaus oikeassa hypokondriassa, epistaksia, lisääntynyt ruumiinlämpö, ​​laihtuminen, ihon kutina.

tarkastus: verisuonten ituja, maksan ja pernan laajeneminen, ascites, hydrothorax, turvotus, verenvuototapahtumat, keltaisuus, aliravitsemus, gynecomastia.

Laboratoriomittarit: anemia, makrosytoosia, anemia, kohonnut bilirubiini, maksaentsyymit (ASAT, ALAT, alkalinen fosfataasi, γ-GTP), laskua albumiinin pitoisuus, PTI, positiivinen hepatiitti B-viruksen markkereita.

Instrumentaalitiedot: lisäys / vähennys maksan parenkymaalinen kaikuominaisuuksia muutos, laajentuminen perna, portaalin järjestelmä vasodilataatio (vv. portae, lienalis), askites, laskimoiden vakuuksilla.

Ambulatorio, mikä mahdollistaa CPU: n vahvistamisen:

  • kliininen verikoke (verihiutaleiden määrä);
  • biokemiallinen verikoke (albumiini, bilirubiini, ASAT, ALAT, y-GTP, alkalinen fosfataasi);
  • hyytyminen;
  • viruksen hepatiitin (HBsAg, anti-HCV) merkkiaineiden tunnistaminen;
  • Vatsaontelon ultraääni;
  • EGD.

Saatuaan tuloksia sinun täytyy päättää onko maksakirroosi, jos näin on, määrittää sen etiologian tilan vakavuus (jos on pahentunut taudin ja komplikaatiot), onko tarvetta kiireellistä sairaalahoitoa (diagnoosin tai hoidon), onko potilas on työkykyinen, mitä hoito voidaan määrätä avohoidossa.

Useimmiten Child-Turcotte-Pughin mukaista luokitusta käytetään arvioimaan CP-potilaiden tilan vakavuutta (taulukko 19).

Taulukko 19 Lapsikarhuosin vakavuuden luokittelu Child-Turcotte-Pughilla

Alle 5-vuotiaiden potilaiden keskimääräinen elinikä on 6,4 vuotta, yhteensä 12 tai enemmän - 2 kuukautta.

Luokka A viittaa avohoidossa oleviin, luokkiin B ja C, yleensä sairaalaan sairaalaan.

Toinen pisteytysasteikko - MELD (loppuvaiheen maksasairauden malli) käytetään maksansiirron järjestyksen määrittämisessä (ks. protokollan asiaa koskeva kohta).

CP: n potilaiden eliniän ennuste riippuu pitkälti sen komplikaatioiden kehittymisestä, joista seuraavia.

  • Maksan enkefalopatia
  • Verenvuoto varicose-dilated ruokatorven ja mahalaukun
  • Ascites (ascites-nesteen kanssa tai ilman)
  • Hepatorenal-oireyhtymä
  • Kasvatuksen hyponatraemia

hoito

Maksa maksakirroosi hepatiitti B -viruksen kroonisen infektion seurauksena

Antiviraalisen hoidon indikaatiot.

Hepatiitti B -viruksen aiheuttama kirroosi potilas ei ole riippuvainen ALT-tasosta, joka voi olla normaalia sairauden kompensoimiseksi. Lääkkeet voidaan antaa interferoni määrä Maksakirroosipotilailla A Child-Pugh, on kuitenkin oltava tietoinen siitä, että infektioriski ja maksan toiminta näillä potilailla. Etusija olisi annettava nukleotidianalogeille, joista lamivudiini, telbivudiini ja entekaviiri ovat rekisteröityjä Venäjällä.

Tehokkaimmalla antiviraalisella toiminnalla on telbivudiini ja entekaviiri, mikä on alhaisempi vastustuskyky entekaviirissa. Jos hoidon kuluessa, telbivudiinin viikolla 24 vastaanotti negatiivisen kvalitatiivinen testi HBV-DNA, niin riski kehittää resistenssin lääkkeelle tulevaisuudessa on minimaalinen, joten hoito ne voidaan jatkaa.

Potilaan tilan seuranta, kliinisten, biokemiallisten verikokeiden laboratoriotutkimus ja virusten markkereiden spektri, mukaan lukien PCR-menetelmä, suoritetaan samalla tavoin kuin potilailla, joilla on CHB. Lääkkeiden vastustuskyvyn kehityksen tapauksessa hoitomuotoa muutetaan samalla tavalla kuin CHB: ssä.

Jos maksan toiminta on loukkaantuessaan (luokan B ja C CP: t Child-Pughin mukaan), annetaan nukleotidianalogeja; Seurantaohjelma ja hoidon tehokkuuden arviointi ovat samat kuin potilailla, joilla on CHB.

Maksa maksakirroosi hepatiitti C -viruksen kroonisen infektion seurauksena

Antiviraalisen hoidon indikaatiot - taudin vaihe (maksakirroosi) ja detektoitava HCV-RNA-taso.

A-luokan CP-potilaita voidaan hoitaa vakiomuodossa pegyloidulla tai standardilla interferonilla ja ribaviriinilla, mutta haittavaikutusten huolellista seurantaa tarvitaan.

Kun pienennetään kirroosia, potilaiden tulee olla odottamassa maksansiirtoa.

CI-luokkien B- ja C-interferonivalmisteita voidaan määrätä pieninä annoksina, kun HTV: hen liittyvää anemiaa ja leukopeniaa kehittyy, kasvutekijöiden käyttö on mahdollista.

Näiden potilaiden hoito ja seuranta tulee suorittaa erikoissairaanhoidossa. Vähentää inflammatorinen aktiivisuus, ehkäisemiseksi sairauden etenemisen ja riski HCC voidaan antaa suonensisäisesti phosphogliv 2,5-8,0 g (10-15 menettelyt), toistettiin 3-4 kertaa vuodessa, sekä suun kautta 30-45 päivää.

Maksa maksakirroosi hepatiitti D -viruksen kroonisen infektion seurauksena

Antiviraalisen hoidon indikaatiot - taudin vaihe (kirroosi) ja havaittavissa oleva HDV-RNA-taso.

A-luokan CP-potilaita hoidetaan vakiomuodossa pegyloidulla tai standardi-interferonilla tarkkailla sivuvaikutuksia huolellisesti. Jos verenpainetta ei ole, potilaiden on oltava maksansiirto-odotusluettelossa.

CI-luokkien B- ja C-interferonivalmisteita voidaan määrätä pieninä annoksina, kun HTV: hen liittyvää anemiaa ja leukopeniaa kehittyy, kasvutekijöiden käyttö on mahdollista.

Näiden potilaiden hoito ja seuranta tulee suorittaa erikoissairaanhoidossa. Fosfoglobiinia voidaan antaa myös edellä annetuissa annoksissa.

Maksakirroosin komplikaatioiden periaatteet

Maksan enkefalopatia

muoto maksan enkefalopatia (PE), riippuen syistä, jotka johtivat sen kehittämiseen:

  • enkefalopatia akuutin maksan vajaatoiminnan seurauksena.
  • portosysteeminen vaihtuminen ilman kirroosia.
  • enkefalopatia potilailla, joilla on CP.

Kroonisissa maksasairauksissa PE ilmenee seuraavissa muodoissa.

  • - vähimmäismäärä (aiemmin tunnettu latentiksi).
  • - toistuva.
  • - Krooninen.

Krooninen toistuva PE aiheuttaa useimmiten sairastuneita potilaita, joilla on maksakirroosi.

90% tapauksista täytäntöönpanossa seuraavan PE jakson, johon kantorakettien (trigger) tekijät, kuten korkea proteiinin saanti (proteiini-ruokavalio, maha-suolikanavan verenvuodon), katabolian lisääntymiseen proteiinin (albumiini puutos, laaja mustelmia, kuume, leikkaus, infektio, giperglyukagonemiya ).

Vaikuttavat myös tekijät, jotka vähentävät maksan vieroitus toiminto (alkoholi, huumeet, ekso- ja endotoksiinien, infektio, ummetus), lisääntynyt TNFa-tasot, lisääntynyt sitoutuminen GAMKretseptorov (vastaanotto bentsodiatsepiinijohdannaiset, barbituurihappo, fenotiatsiini), metabolinen siirtymät (asidoosi, atsotemiaa, hypoglykemia ), elektrolyytti häiriöt (pienentyneen pitoisuuden kaliumin, natriumin, magnesiumin, lisääntynyt mangaanipitoisuus), verenkierron häiriöt (hypovolemia, hypoksia) urea rikkominen (diureetit, alentunut taso qi ka, asidoosi).

Tärkein peruste PE-vaiheen määrittämiseksi on potilaan tietoisuuden tila (taulukko 20). Yhden vuoden kuluttua kliinisesti merkittävän PE: n ilmenemisestä 42% potilaista selviää 3 vuoden kuluessa - vain 23%. Potilaan tietoisuuden tilan arvioimiseksi PE: n kanssa, mukaan lukien dynamiikka yhdessä hoidon kanssa, voidaan myös käyttää Glasgow-asteikkoa (taulukko 21).

TAULUKKO 20 Maksan enkefalopatian vaiheet

Taulukko 21 Glasgow Coma Scale

Pisteiden summa määrittää tietoisuuden selkeästä (15 pistettä) atoniseen koomaan (3 pistettä).

PE: n diagnoosi määritetään kliinisten oireiden ja maksan toimintahäiriöiden kliinisten ja laboratorioarvojen perusteella. On välttämätöntä arvioida tietoisuus, käyttäytyminen, älykkyys, neurologisia (vapina, muutokset käsiala, psykometristen testit).

Minimaalisen PE: n kliiniset ilmentymät sisältävät:

  • heikentynyt visuaalinen havainto;
  • vähentynyt huomiota ja muistia;
  • hidastaa ajatteluprosessia;
  • huomion keskittymisen rikkominen;
  • vähentynyt tehokkuus;
  • reaktionopeuden väheneminen;
  • ärtyneisyys.

PE: n varhaisessa diagnoosissa (ks. Taulukko 20) psykometrisiä testejä käytetään laajalti kliinisessä käytännössä: numeroiden, luku-, viivojen, käsinkirjoitusten, aritmeettisten, jälkikäsittelyjen jne. Yhteydet.

Esimerkiksi, kun suoritetaan numeroyhteyskoe, potilas yhdistää numerot 1 - 25, jotka tulostetaan hajallaan paperille. Testin arviointi on aika sen suorittamiseen, mukaan lukien virheiden korjaamiseksi tarvittava aika (taulukko 22). Psykometristen testien herkkyys PE: n havaitsemisessa on 70-80%.

Taulukko 22 Numeron viestintätestin tulosten tulkinta

Havaitsemista potilailla, joilla on alkuvaiheita maksan enkefalopatiaa jollei seulontaa:

  • riskiryhmä - ajoneuvoja, työpaikoilla työskenteleviä henkilöitä, jotka edellyttävät liikkeiden keskittämistä ja koordinointia ("Minulla on vaikeuksia tehdä tavallista työtä...");
  • potilaat, jotka valitsevat kognitiivisia häiriöitä (vähemmän huomiota - "usein sekoitan...", muistin menetys - "unohdan usein...");
  • Potilaat, jotka eivät pysty suorittamaan rutiinitehtäviä (haastattelevat sukulaiset, työtoverit).

Kaikki potilaat, joilla on kroonista alkoholin väärinkäyttöä koskevia anamnestiivisiä tietoja, tulisi jättää maksaan, mikä esiintyy usein ilman kliinisiä oireita.

Yleiset hoidon periaatteet

  1. Maksasairauden etiologisen tekijän eliminointi - silloin kun se on mahdollista (esimerkiksi alkoholikrooosissa).
  2. Aloitus- ja raskauttavien tekijöiden eliminointi PE - lopettaa verenvuoto, hypovolemian korjaus, happo-emäs- ja elektrolyyttitasapainon ylläpito, infektion eliminointi jne.
  3. Suoliston hävittäminen on välttämätöntä typpipitoisten aineiden poistamiseksi. Suurtulehdusten käyttö on tehokasta, laktoosi on edullisempaa liuoksina (300 ml / 700 ml vettä).
  4. Ruokavaliota. Potilailla, joilla on jokin PE-vaihe, on suositeltavaa rajoittaa proteiinin saanti ruokaan. Kun latentti proteiini on suositeltavaa rajoittaa noin 40 g / d (0,6 g / kg kehon painoa), vaiheessa III - 30 g / päivä (0,4 g / 1 kg), vaiheittain III-IV voi potilaan siirtyminen koettimeen ja parenteraalinen ravitsemus proteiinipitoisuudella noin 20 g / vrk. Proteiini potilaan ruokavalion PE tulisi esittää pääasiassa proteiineja maitoalbumiiniin ja kasviperäiset johtuen niiden paremmasta siedettävyys. PE-merkkien poistamisen jälkeen proteiinin päivittäinen määrä voidaan nostaa 80-100 g / vrk (1-1,5 g / kg). Ravinnon kaloripitoisuus (1800-2500 kcal / päivä) saadaan riittävästä rasvattomasta rasvasta (70-140 g) ja hiilihydraateista (280-325 g). Sairaan henkilön ruokaan tulisi myös sisältyä riittävä määrä vitamiineja ja mikroelementtejä, jos vitamiinihäiriöt imeytyvät parenteettisesti.
  5. Lääkehoito
    • laktuloosi - nimitetään 2-3 kertaa päivässä, annos on yksilöllinen. Yksinkertaisena, mutta luotettavana kriteerinä lääkkeen tehokkuudelle, ulosteiden taajuuden lisääntyminen on 2-3 kertaa päivässä.
    • rifaksimiini - 1200 mg: n vuorokausiannos, kurssin kesto on 1-2 viikkoa.
    • Ornitiini L-aspartaatti-L- - 20 - 30 g päivässä 7 - 14 päivän ajan, jonka jälkeen siirtyminen suun kautta 9-18 g vuorokaudessa. Jotta saavutettaisiin nopeampi ja kestävä tulos, suonensisäisen ja oraalisen annon yhdistelmä on mahdollinen.

Bentsodiatsepiinien sivuvaikutuksella suositellaan bentsodiatsepiinireseptoriantagonistin nimeämistä - flumatseniililla (suonensisäisesti teho 0,2-0,3 mg: n annoksella, sitten tiputtamalla 5 mg / h parannuksen jälkeen - oraalinen 50 mg / päivä).

Korjaamiseksi aminohappo tasapaino PE esitetty enteraalista tai parenteraalista lääkeaineiden antaminen aminohappojen haarautunut sivuketju vähentää proteiinikataboliaa maksassa ja lihaksia ja parantaa aineenvaihduntaa aivoissa. Suositeltu annos - 0,3 g / kg / päivä.

Hoidon teho määräytyy kliinisten oireiden käänteisellä kehityksellä.

askites

Kliininen kuva ascitesistä voi kehittyä vähitellen useita kuukausia tai ilmestyy yhtäkkiä. Useimmiten vatsan koon kasvu on ensimmäinen oire, joka saa potilasta näkemään lääkärin.

Joskus on hengenahdistusta, joka liittyy kalvon nousuun ja merkitsevä nestemäärän kertyminen vatsan onteloon.

Kansainvälisen Ascetic Society (IAC) luokituksen mukaan 3 askelta astetta kohdennetaan sen vakavuuden mukaan:

  • 1. asteen nesteen vatsan ontelossa määritetään vain ultraäänitutkimuksella;
  • Toinen astetta ilmenee symmetrisesti vatsan laajeneminen;
  • Kolmas astetta on jännitysaskitit.

Jos diureettien oikea käyttö ei johda ascitesin vähenemiseen, sitä kutsutaan resistentteeksi, joka ilmenee 10 prosentissa potilaista, joilla on maksakirroosi ja ascites. Tällaisten potilaiden eloonjääminen yhden vuoden aikana ei ylitä 50%: a.

Diagnoosikriteerejä resistentteihin asepseihin sisältyvät (K.P. Mooren mukaan):

  • kesto hoidon - tehohoitoa diureetit (enimmäisannos aldosteroniantagonisteja 400 mg / päivä, furosemidi 160 mg / päivä) 1 viikko ruokavalion kanssa, joiden suolapitoisuus on 5,2 g / päivä.
  • ei vastausta hoitoon - ruumiinpainon aleneminen on alle 0,8 kg joka neljäs päivä.
  • varhainen relapsi - 2-3 asteen askitestien palauttaminen 4 viikon kuluessa hoidon alusta.
  • Diureettisten lääkkeiden käyttöön liittyvät komplikaatiot:
    • Portosystemic encephalopathy, joka kehittyi ilman muita provosoivia tekijöitä.
    • munuaisten vajaatoiminta - seerumin kreatiniinipitoisuuden suurentaminen yli 100% -> 2 mg / dl potilaille, jotka vastaavat hoitoon.
    • hyponatremia - seerumin Na-pitoisuuden lasku yli 10 mmol / l tasolle 3 ja abdominaalisen infektion lähteen puuttuminen.

    Monomikrobisten ei-neutrofiilisten bakteerien ascitesin neutrofiilien ascitic-nesteen pitoisuus on alle 250 mm3. Tämä variantti löytyy potilailta, joilla on vähemmän vakava maksavaurio. 62%: lla potilaista autonominen hermosto muuttuu spontaanisti steriiliksi.

    Culturonergisten neutrofiilisten askiittien kanssa ascitic-nesteen kylvämiseen ei liity bakteerikasvua, mutta neutrofiilien määrä ylittää 250: tä 1 mm3: ssä ilman abdominaalisen infektion lähdettä. Tällöin on tarpeen sulkea pois muut neutrofiilisten askitesien syyt - peritoneaalinen karsinoomatio, haimatulehdus, tuberkuloottinen peritoniitti jne.

    Toissijainen bakteeriperitoniitti voidaan epäillä, että tutkittavalle aineelle havaitaan polymikrobinen viljelmä yhdessä neutrofiilien kanssa ≥ 250 in 1 mm 3: n määrä.

    Tämä AL-infektion variantti esiintyy suolen lävitse ja tällaiset potilaat tarvitsevat kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä.

    AH: n biokemialliset ominaisuudet ovat seuraavat: kokonaisproteiinitaso yli 1 g / dl, glukoosi alle 50 mg / dl, LDH-aktiivisuus yli 225 U / ml (tai yli seerumin normaalin ylärajan). Lisäksi jos toistuva paracentesi, joka suoritetaan 48-72 tunnin kuluttua riittävän antibakteerisen hoidon alkamisesta, lisää neutrofiilien lukumäärää, voimme olettaa sekundaarisen peritoniitin kehittymisen.

    Polymikrobiset bakteeriset askiitit ovat iatrogeeninen tila, joka aiheutuu suolen vaurioitumisesta paracentesin aikana. AJ-kylvön tulos on positiivinen, mutta polymikrobiologiset bakteeriset ascites eivät yleensä aiheuta neutrofiilien määrän kasvua ja ne erotellaan itsenäisesti. On suositeltavaa, että tällaiset potilaat tekevät toistuvaa paracentesiaa 6-12 tunnin kuluttua sulkemaan pois mahdollisuuden kehittää sekundaarista peritoniittia.

    Keuhkoputken spontaani bakteerimpiema ilmenee potilailla, joilla on hydrothorax ilman keuhkokuume. Sen ominaisuudet, kehitys ja hoito ovat samat kuin SBP: n tapauksessa.

    Indikaatiot hätädynamiikkaa varten kun CPU on infektion oireita Askites (vatsakipu, kuume, leukosytoosi, syntyminen tai kasvua syvyys tai vakavuutta enkefalopatian munuaisten vajaatoiminta), ruoansulatuskanavan verenvuotoa tai hypotensio.

    Antibioottiterapia annetaan potilaille, joilla on oikeat SBP: n, viljelmän negatiiviset neutrofiiliset ascitesit ja monomikrobiset ei-neutrofiiliset bakteeriaskitit, joilla on kliiniset infektiotoiminnot.

    Valittavana oleva lääke on kefotaksiimin kolmannen sukupolven kefalosporiiniryhmän antibiootti - levitetään 2 g 8 tunnin välein 5-7 päivän ajan (tehokas 90% tapauksista). Muista tämän ryhmän lääkkeistä käytetään keftriaksonia ja kefoniittiä.

    Vaihtoehtoinen hoitomenetelmä on yhdistelmä 1 g amoksisilliinia ja 0,2 g klavulaanihappoa 6 tunnin välein (positiivinen tulos saavutetaan 85 prosentilla potilaista). 400 mg ofloxasiinia kahdesti päivässä suun kautta potilailla, joilla on selektiivinen SBP-suhde, on yhtä tehokas kuin laskimonsisäinen kefotaksiimi. Ennroaktisia kinoloneja saavilla potilailla annetaan kefotaksiimi.

    Antibioottihoidon tehottomuus määräytyy kliinisen parannuksen puuttumisen ja neutrofiilien määrän vähenemisen ACh: ssa 2 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta. Antibiootti tulee korvata ottaen huomioon eristetyn mikro-organismin herkkyys. Jos hoito on tehottomampi, on myös muistettava mahdollisuus kehittää sekundääristä peritoniittiä.

    Tarkoituksena albumiini annoksella 1,5 g / 1 kg kehon painoa vuorokaudessa diagnoosi ja 1 g / kg seuraavien 3 päivä vähentää kuolleisuuteen kehittämiseen akuutti munuaisten vajaatoiminta, 30-10%. Muut tekijät yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen potilailla, joilla SBP ovat: Munuaisten vajaatoiminnan ennen jakson SBP, vanhuuden, positiiviset AJ kylvö- tuloksia ja korkea bilirubiini.

    Koska SBP: n toistuvia jaksoja ilmenee 70 prosentilla potilaista ja ovat johtava kuolemansyynä, tällaiset potilaat tulisi sisällyttää maksansiirto-odotusluetteloon. Hän osoitti, että AS: n infektioiden ehkäisy jatkuvasti fluorokinoloniryhmän (norfloksasiini, siprofloksasiini) -ryhmien valmisteilla, kunnes ascites tai maksasiirto katoaa. Antibakteeristen lääkkeiden ennaltaehkäisy suoritetaan myös verenvuodon yhteydessä maha-suolikanavan ylemmistä osuuksista riippumatta ascitesin esiintymisestä tai puuttumisesta.

    Näissä potilailla valittu lääke on 400 mg norfloksasiinia kahdesti päivässä per osuona tai nenägastric-putken läpi vähintään 7 päivän ajan. Ennen ehkäisevän kurssin alkua on vältettävä SBP: n tai muun infektion esiintymistä.

    Euroopan Ascites-tutkimuskeskus suosittelee AH-tutkimuksen toistamista 2 päivässä. Antibioottihoidon tehokkuus määräytyy kliinisten oireiden katoamisella ja neutrofiilien määrän vähenemisellä AL: ssä yli 25 prosentilla. SBP-jakson jälkeen potilaiden elinikä on 1 vuosi 30-50 prosentissa tapauksista ja 2 vuotta - 25-30 prosentissa.

    Hepatorenal-oireyhtymä

    Diagnoosin kriteerit hepatorenaalisesta oireyhtymä (t) maksakirroosipotilaista esittelyyn International Society for Study of askites (Salerno F., Gerbes A., Ginesin P. ym. // Gut, 2007). Näitä ovat.

    • maksakirroosi ja ascites.
    • seerumin kreatiniini on yli 1,5 mg / dl (> 133 mmol / l).
    • ei vähennetä seerumin kreatiniini on alle 1,5 mg / dl (133 mmol / l) sen jälkeen, kun 2-päivän peruutus diureettihoidosta ja nesteen annostelussa albumiiniin (albumiini suositeltu annos on 1 g / kg per päivä enintään annoksella 100 g / d).
    • muut syyt munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle (sokki, sepsis, kiertävän plasman määrän väheneminen, nefrotoksisten lääkkeiden käyttö).
    • munuaisten parenchymaaliset sairaudet jätetään pois proteiinin (> 500 mg / vrk), mikrohematurian (> 50 erytrosyytin näkökentässä) ja / tai munuaisten muutoksista ultraäänitutkimuksessa, kun läsnä on proteiinia (> 500 mg / vrk).

    Potilailla, joilla on kompensoimaton CP, toiminnallinen munuaisten vajaatoiminta liittyy lopulta ja etenee. Noin 15% potilaista kehittää GDS-hoitoa kuuden kuukauden kuluessa ensimmäisestä sairaalahoitoa varten ascitesista, 40% - 5 vuoden ajan.

    On mahdollista kehittää kahdentyyppisiä hepatorenal-oireyhtymiä: tyypin 1 GDS etenee nopean kompensoinnin avulla, seerumin kreatiniinipitoisuus ylittää tavallisesti 2,5 mg / dl.

    Tämä oireyhtymä esiintyy usein SBP: n taudin, alkoholipitoisen hepatiitin tai volumetrisen parakentesian jälkeen, ilman että se myöhemmin täydentää albumiinia. Ilman hoitoa tai maksansiirtoa GDS-tyypin 1 potilaat elävät enintään 2 viikon ajan.

    GDS-tyyppi 2 kehittyy potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta ja liittyy läheisesti vastustuskykyisiin ascites-hoitoihin. Se on ominaista hitaasti, munuaisten vajaatoiminta on vähemmän voimakasta (seerumin kreatiniini ei ylitä 1,5-2,5 mg / dl).

    GDS: n erityisiä kliinisiä oireita ei ole. Kliiniset merkit määräytyvät akuutin munuaisten vajaatoiminnan oireiden yhdistelmällä asteittaisella maksan vajaatoiminnalla ja portaalipotentiaalilla.

    Hepatorenal-oireyhtymän osalta jano, apatia ja heikkous ovat ominaisia. Voimakkuuden, verenpaineen, mahdollisesti keltaisuuden lisääntyminen.

    Tyypillisiä munuaisten oireita ovat oliguria, suodatustoiminnan väheneminen ja seerumin kreatiniinin ja veren virtsa-urean typen kohtalainen lisääntyminen. Munuaisten keskittymiskyky on riittävästi säilynyt. Proteinuria, virtsan sedimenttien muutokset ovat vähäisiä ja niitä esiintyy harvoin.

    Hepatorenal-oireyhtymän, hyperkalemian, terminaalivaiheessa voi liittyä hypochloraemia.

    Jos potilaalla on vakavia askiitteja ilman vastausta käynnissä olevaan terapiaan, valtimon hypotensioon, hyponatremiaan, on muistettava GDS: n kehittymisen todennäköisyys. Viimeksi mainitun diagnoosi perustuu IAC-kriteereihin (1996).

    Lausunnossaan kaikkien kriteerien on oltava läsnä. Munuaisten vajaatoiminnan havaitsemisen jälkeen GDS-diagnoosi suoritetaan eliminoimalla.

    GDS-potilaiden hoito suoritetaan maksan vajaatoiminnan jatkuvan hoidon taustalla.

    Tarvittaessa suoritetaan parasentesi ja albumiinin antaminen, mutta paras tapa on epäilemättä maksansiirto.

    Farmakologisista aineista valittu lääke on systeemisiä vasokonstriktoreita ja plasman korvikkeita. Albumiini on osoitettu 1 g / kg ensimmäisenä päivänä, sen jälkeen 20-40 g / päivä, midodrinehydrokloridia - suun kautta annoksena, joka on 2,5-7,5 mg: n (enintään 12,5 mg), 2 kertaa päivässä yhdessä ihonalaisen oktreotidi 100 mg 2 kertaa päivässä (suurin annos 200 mg).

    Yhdessä albumiinia voidaan myös käyttää noradrenaliinin 0,5-3 mg / h suonensisäisesti kautta infuzomator dopamiinia tai 100 mg per 12 tuntia (ilman määrätyn ajan kasvava diureesi dopamiinia pysäytetty).

    Hoidon kesto on 1-2 viikkoa, tavoitteena on vähentää seerumin kreatiniinin pitoisuutta alle 1,5 mg / dl. Hoidon aikana on tarpeen hallita hemodynaamisia parametreja (pulssi, verenpaine).

    SBP: n hepatorenal-oireyhtymän ehkäisemiseksi albumiinia määrätään annoksella 1,5 g / 1 kg ruumiinpainoa suonensisäisesti diagnoosipäivänä ja 48 tunnin - 1 g / kg. Esitetty albumiini vähentää GDS-kehityksen taajuutta tällaisissa potilailla 30 - 10% ja vastaavasti parantaa selviytymisnopeuksia.

    400 mg: n pentoksifylliinin antaminen 2-3 kertaa päivässä suun kautta kuukauden ajan potilailla, joilla on alkoholipitoinen hepatiitti, vähentää GDS: n ja kuolleisuuden tiheyttä 35%: lla ja 46%: lla 8%: lla ja vastaavasti 24%: lla.

    Portal-hypertensio ja verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuja

    Suonikohjuja (BPV), jonka verenvuoto on verenvuoto, on portal-hypertensio (PG) kliininen ilmentymä.

    Kasvihuonekaasupäästöluokitus perustuu porttisegmentin lokalisointiin (taulukko 24).

    Taulukko 24 Portaalisen hypertension luokittelu

    Tarkasteltaessa potilaan paljasti splenomegalia, suurennettu suonet vatsan poikkeavia navan (meduusoja pää), mutta usein on yksi tai useampi jalkavarren suonet ylävatsan alueella. Joissakin tapauksissa perifeerisen vyöhykkeen sisällä esiintyy vesicular-laskimoääniä. Tiheä maksa on todiste CP: n hyväksi, lievä - ekstrapaattisen portaalohkon osalta. CP: n leviäminen CP: hen merkitsee maksan vajaatoiminnan kehittymistä.

    Aneroctal-suonikohjujen tulisi erota peräpukamisista, jotka eivät liity PG: hen.

    Potilailla, joilla on maksasairaus, seuraavat kliinisiä oireita: splenomegalia, ascites, maksan enkefalopatia ja ruokatorven suonikohju.

    Vastaavasti, jos jokin näistä oireista havaitaan, on tarpeen sulkea pois PG ja kirroosi.

    Epäsuora vahvistus PG: n diagnoosista on ruokatorven BPV: n havaitseminen EGDS: n suorittamisen aikana. Jos niitä ei tunnisteta, tarvitaan endoskooppinen tutkimus vähintään kerran kahdessa vuodessa ja havaitsemisen tapahtuessa vuosittain.

    Lisäksi EGDS: n kanssa verenvuodon riski ruokatorven ja / tai mahalaukun BPV: stä arvioidaan väistämättä ja ennaltaehkäisevän hoidon tarve.

    Ruokatorven suonikohjujen luokittelu niiden koon mukaan.

    • I astetta - yksittäisiä laskimoita, vähenevät painostuksella endoskoopilla.
    • II astetta - useita laskimoiden pylväitä, jotka eivät sula yhteen ruokatorven kehällä, mutta eivät vähene, kun endoskooppia painetaan niitä vastaan.
    • III astetta - laskimot sulautuvat koko ruokatorven kokoon.

    EGDS-intoleranssin tapauksessa videokapselin käyttö on mahdollista, mutta tämä menetelmä vaatii vielä parannusta kasvihuonekaasujen vakavuuden diagnosoinnissa.

    Ultraääni allekirjoittaa PG ovat pylephlebectasia 13 mm tai enemmän, pienentää veren virtausnopeus siinä tai taaksepäin veren virtausta, ulkonäkö portocaval sivukanavien (periomphalic Wien, suonikohjujen ja pernan ai.).

    Vähemmän PG: n diagnoosiin suoritetaan sellaisia ​​tutkimuksia kuin vatsaontelon elimistötutomografia, maksan radionuklidikannaus, venografia jne.

    Pienellä määrällä verenvuotoa ruokatorven suonikohjuista ja hemodynamiikan vakainparametreista on suositeltavaa suorittaa endoskooppinen skleroosihoito.

    Skleroosanttien paravasali- tai intravasaalinen antaminen (polydokanolia tai etoksiklerolia) auttaa lopettamaan verenvuodon yli 70 prosentilla potilaista.

    Tapauksessa massiivinen verenvuoto, kun suoritetaan sclerotherapy ei voi olla, koska huono näkyvyys, turvaudutaan ilmapallo tamponaadi ruokatorven suonikohjuvuotojen solmujen kanssa tai koetin Sengsteykena-Blakemore, tai (lokalisaatio suonikohjut fundal osassa mahalaukkua) koetin Linton-Nahlassa. Koetin asetetaan enintään 12-24 tuntia. Joillakin potilailla sen poistamisen jälkeen verenvuoto voi jatkua.

    Kyvyttömyys pysäyttää verenvuoto ruokatorven BPB, sen nopea uusiutumisen jälkeen alkuperäisen hemostaasin sekä tarve suuret annokset säilynyt verta (yli 6 annosta 24 tunnin aikana) ovat merkintöjen leikkaushoitoa (shunttaus leikkauksessa ruokatorveen).

    Yhteenveto suosituksista akuutin syövän verenvuodon hoidossa voi olla seuraava.

    1. On parasta käyttää vasoaktiivisten lääkkeiden yhdistelmää (mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, mieluiten jopa kuljetuksen aikana klinikalle) ja endoskooppisia toimenpiteitä
    2. On mahdollista käyttää oktreotidia, vasopressiiniä yhdessä nitroglyseriinin kanssa. Vasopressiini ensin annetaan laskimoon (20 min) annoksena 20 U per 100 ml 5% glukoosiliuoksella ja siirtyä sitten hitaana infuusiona, käyttöön lääkkeen 4-24 tuntia nopeudella 20 yksikköä / tunti piste verenvuotoa. Yhdistelmä glyseryylitinitralla mahdollistaa vasopressiinin systeemisten sivuvaikutusten vakavuuden pienentämisen. Oktreotidi bolus injektoitiin annoksena 25-50 mg, ja sitten jatkuvana infuusiona 25-50 ug / h. Lääkehoito voi kestää 2-5 päivää.
    3. BPV: n tai sklerooterapian endoskooppinen ligaatio - taktinen valinta ruokatorven akuuttiin verenvuotoon. Jos verenvuoto on mahalaukun BPV: stä, on parempi käyttää endoskooppista tukkeutumista kudosliimalla.
    4. Endoskooppinen tutkimus (ja hoito) tulee suorittaa 12 tunnin kuluessa verenvuodon alkamisesta.
    5. Kaikkien potilaiden on ennalta ehkäisevä laajamittaisten antibioottien nimittäminen.
    6. Jos endoskooppiset ja lääketieteelliset hoitomenetelmät ovat tehottomia, suositellaan TIPS-lääkkeen käyttöä.

    Verenvuodon ensisijainen ehkäisy suoritetaan potilailla, joilla on A- ja B-CPR-proteiineja Child-Pughissa, joilla on alhainen BPV-aste ja / tai portaalin verenpainetta alentava gastropatia. Tätä varten käytetään ei-selektiivisiä β-salpaajia (propranololia, nadololia, timololia), mikä voi vähentää ensimmäisen verenvuodon riskiä noin 30-40%.

    Lääkeaineita on määrätty annoksella, joka vähentää lepoa kohottavaa pulssia 25%: lla tai sen alun perin alhaisella arvolla - jopa 55 lyöntiä minuutissa. Propranololin annokset vaihtelevat 80 mg / vrk (alku) 320 mg / vrk (maksimi).

    Vasta-aiheiden tapauksessa isosorbidi 5-mononitraatti on vaihtoehto. Kun β-salpaajien tavoiteannokset saavutetaan, portaalin paineen gradientti pienenee 8 pistettä tai fibroosin vaihe ei ole> 2).

Tämä potilasryhmä vaatii:

  • CD4 + -imfosyyttien määrän määrittäminen 3-6 kuukauden välein.
  • Kliininen tutkimus HIV-infektion oireiden poissulkemiseksi 3-6 kuukauden välein.
  • ALT-aktiivisuuden määrittäminen 6 kuukauden välein, alfa-fetoproteiinin tason tai maksan ultraäänitutkimuksen tutkiminen HCC: n kehittymisen poistamiseksi.
  • HBeAg: n läsnä ollessa, ALT: n lisääntynyt aktiivisuus ja maksan kompensointi, tarkkailu 3-6 kuukautta ennen hoidon aloittamista, koska spontaani HBeAg-serokonversio on mahdollinen.

2. ryhmä: potilaat, joilla on samanaikaisesti infektoitu HBV / HIV-infektio, jotka tarvitsevat vain hepatiitti B -hoitoa, ja indikaatiot ovat:

  • CD4 + lymfosyyttien määrä on> 350 / ul.
  • HIV-RNA 200 IU / ml).
  • aktiivisen hepatiitin histologiset merkit (arvio metavirilla ≥ A2 (aktiivisuus) tai ≥ F2 (fibroosi)] tai pysyvästi korkeampi ALT-taso ilman muita syitä sen lisääntymiseen.

Lääkkeet hepatiitti B: n hoitoon HIV-infektoituneissa potilailla, jotka eivät tarvitse ARV-hoitoa

Suuren mittakaavan satunnaistettujen, valvottujen hepatiitti B potilailla, co-HBV-tartunnan / HIV suoritettiin paitsi kohde entekaviiria (ETV-038 protokollaa).

Hoidon ja havainnon suositukset perustuvat olemassa oleviin kokemuksiin ja henkilötietoihin, jotka koskevat HBV-moninfektiota sairastavia potilaita.

RF hoitoon HBV-infektioiden osuus PEG-IFN-α-2a tai α-2b: n, IFN-α-2a tai α-2b lyhytvaikutteinen, lamivudiini, entekaviiria, telbivudiinin, tenofoviiri.

Peg-IFN ja lyhytvaikutteiset interferonit.

PEG-IFN on esitetty HBeAg-positiivisilla potilailla, joilla ALT-aktiivisuutta yli 2 kertaa normaalin yläraja, alhainen pitoisuus ja määrä HBV-DNA-CD4 + -solujen> 500 solua / ml.

Peg-IFN: n annokset ja hoito:

  • 180 μg tai 1,5 μg / kg viikossa 48 viikon ajan riippumatta HBeAg: n läsnäolosta tai puuttumisesta ja sen vasta-aineista.

Lyhytvaikutteisten IFN-a-2a: n tai a-2b: n annokset ja antotavat:

  • HBeAg-positiivisella hepatiitilla - subkutaanisesti 10 miljoonaa IU 3 kertaa viikossa tai 5 miljoonaa IU päivässä 4-6 kuukauteen.
  • HBeAg-negatiivisella hepatiitilla - sama annos 12 kuukauden ajan.

Lamivudiinin ja entekaviirin nimeäminen HIV-infektiossa on mahdollista vain yhdessä ARV-hoidon kanssa.

HIV-tartunnan saaneilla potilailla ei tarpeessa antiretroviraalinen hoito, kuten huume kroonisen hepatiitti B voidaan käyttää telbivudiiniyliannoksesta, jolla on spesifinen antiviraalinen aktiivisuus HBV: tä vastaan, ja ei ole tehokkaita muita RNA- ja DNA-viruksia, mukaan lukien ihmisen immuunikatovirus.

Suositeltu annos on 600 mg (1 tabletti) kerran vuorokaudessa sisälle ruoan saantiin riippumatta.

Hoidon kestoa ei ole vahvistettu.

Telbivudiinin käyttöä useissa tutkijoissa on kyseenalaista (AASLD, 2009).

In suositusten mukaisesti Yhdysvaltain Public terveysministeriön (tammikuu 2008) ja EASS (2009) nimittämisestä ART potilaille, joilla on HIV, joilla on merkkejä hoitoon CHB mahdollisesti varhainen käyttö antiretrovirushoidon, kuten tenofoviirille, emtrisitabiinille ja lamivudiinin, vaikka CD4 + lymfosyyttien määrä ylitti 500 solua / μl.

Kolmas ryhmä: potilaita, jotka hoidetaan HIV-infektiosta tai molemmista sairauksista

ARV-hoidossa on osoitettu potilaita, joilla on sekundaaristen sairauksien kliinisiä oireita tai vähemmän kuin 350 solua / mm3 CD4 + -limfosyyttilaskut. Hänen nimitystään suositellaan myös potilaille, joilla on HIV-infektio, jonka CD4 + lymfosyyttien määrä on 350-500 solua / μl ja HIV-RNA-taso on yli 100 000 kopiota / ml.

HBV-DNA: n havaitsemisessa veriplasmassa ARV-hoito-ohjelmassa tulisi sisällyttää lääkkeenä, jolla on aktiivisuutta sekä HIV: tä että HBV: tä vastaan, esimerkiksi lamivudiini, yhtenä osana. Hiv-infektion hoitoon lamivudiini on määrätty standardi-annoksella (150 mg kahdesti päivässä tai 300 mg kerran päivässä).

Koska tenofoviirin rekisteröinti CHB: n hoitoon Venäjän federaatiossa (maaliskuu 2010), suositellaan käytettäväksi HIV-infektiota sairastavilla potilailla yhdessä lamivudiinin kanssa. Havaittiin, että kun niitä annetaan samanaikaisesti, HBV: n resistenssi tähän hoitoon kehittyy pienemmällä taajuudella.

In suositusten mukaisesti liittovaltion tutkimuskeskuksen metodologiselle ehkäisyn ja AIDSin torjuntaan Keski tutkimuslaitos Epidemiology Rospotrebnadzora ART pääpiirin käsittelyn aloittamiseen HIV-infektio on tila, joka sisältää lamivudiinia, efavirentsi + tsidovudiini +.

Jos on alussa korotettu aminotransferaasipitoisuuksia (enemmän kuin 2,5 kertaa normaalin yläraja - 2. asteen maksatoksisuutta), on suositeltavaa korvata teho efavirentsi HIV-proteaasinestäjä (lopinaviiri / ritonaviiri, atatsanaviiri / ritonaviiri, darunaviiri / ritonaviiri, fosamprenaviiri / ritonaviiri, sakinaviiri / ritonaviiri).

Antiviraalisen hoidon tehokkuuskriteerit

Kriteerit vastaus käynnissä kroonisen hepatiitti B: n HIV-infektion ovat samat kuin hoidossa monoinfektiota HBV (HBeAg-serokonversiota anti-HBe, vähentää ALT aktiivisuutta, estämällä DNA-replikaation, HBV, parannus maksan histologia).

Antiviraalisen hoidon haittavaikutukset ja niiden korjaus

HCV / HIV-yhteisinfektion hoito-osassa kuvataan IFN-hoidon sivuvaikutuksia ja ARV: n hepatotoksisuutta, jotka ilmenevät, kun niitä on määrätty maksasairauksille. Nukleosidit (Ti) -analogit aiheuttavat hyvin harvoin haittavaikutuksia, kun niitä annetaan terapeuttisessa annoksessa. Ei ole näyttöä maksatoksisuuden ilmentymisestä / parantamisesta, kun sitä annetaan samanaikaisesti ARV: n kanssa.

HBV / HIV-infektioon liittyvä terminaalisen maksasairauden hoito

Kaikki potilaat, joilla kliiniset ja laboratorio-oireita maksakirroosi esittää hepatiitti B kynnysarvo HBV DNA hoidon aloittamisen jälkeen kuin potilailla, joilla ei kirroosi (> 200 IU / ml, eli. E. Kun alkaa olla määritetty DNA). Ehkä aikaisin anto ART (kun CD4 + -lymfosyyttien> 350 solua / ml) sisällyttäminen lamivudiinin järjestelmän.

Korvaavalla CP: llä (Child-Pugh-luokan A-luokan mukaan) ei ole mitään vasta-aiheita lääkkeille, kun on havaittu kompensoitua palliatiivista hoitoa.

Jos potilaalla on maksakirroosi, on säännöllisesti tehtävä kliininen tutkimus, tutkittava maksan toiminta ja määritettävä lääkeainepitoisuus veriseerumissa. Maksan metaboloitavien ARV-lääkkeiden annostus voi olla tarpeen. Jos tämä ei ole mahdollista, didanosiinin ja stavudiinin antamista tulee välttää ja potilaita, jotka saavat proteaasi-inhibiittoreita, tulee seurata tarkasti.

Maksansiirron indikaatiot potilaissa, joilla on samanaikaisesti infektoitu HBV / HIV-infektio, ovat samat kuin HBV-moninfektioon. Toimenpiteen jälkeen potilaiden eloonjäämisaste on 86%, merkittävästi ei eroa selviytymisnopeudesta potilailla, joilla on HBV-moninfektio - 93% (p = 0,58).

HBV / HIV-infektiota sairastavien potilaiden erityisryhmien hoito

Kun CD4 + lymfosyyttien alle 200 solua / ml potilaassa on suuri riski saada vakavia akuutin hepatiitti B (kuolema mukaan lukien) johtuen esiintyminen voimakas tulehdusreaktio kehittämisen aikana immuunijärjestelmän palauttaminen oireyhtymän ARVterapii taustalla. Tällöin hepatiitti B: n hoitoon tarkoitetuista indikaatioista riippumatta ARVT-hoito sisältää lamivudiinin.

Jos epäillään HIV-resistenssin lamivudiiniresistenssiä ja epäillyn hepatiitti B -viruksen herkkyyttä, tehdään asianmukaiset laboratoriotutkimukset. Jos tämä ei ole mahdollista, ARR-resistenssin muodostumista diagnosoidaan lisäämällä HIV-RNA: n pitoisuutta veressä (HIV-RNA: n uudelleen määritys yli 400 kopiota / ml aiemmin mitatun pitoisuuden jälkeen).

Tunnistamisessa lamivudiiniresistenssissä käytetään seuraavia strategiaa: valikoima lääkkeitä piirin ARV hoito suoritetaan perusteella tutkimuksessa HIV kestävyys, kun taas kuten 4. lääkeaineen lamivudiinin annettiin jotka säilyttivät HBV herkkyys (edullisessa suoritusmuodossa).

Hepatoksisuustutkimuksissa lamivudiiniresistenssi heikentää lamivudiiniannosta nopeammin, vaikka lääkettä annettaisiin suurina annoksina (300 mg / vrk). Kahden ja neljän vuoden hoidon jälkeen havaittiin lähes 50 ja 90% potilaista.

Jos epäillään lamivudiiniresistenssistä, suoritetaan tarvittavat laboratoriotestit. Jos tämä ei ole mahdollista, resistenssiä diagnosoidaan lisäämällä HBV DNA: n pitoisuutta veressä (yli 10 kertaa hoidon aikana). Lamivudiiniresistenssin tapauksessa entekaviiri lisätään ARV-hoidon hoitoon annoksella 1 mg / vrk.

Delta-hepatiitti potilailla, joilla on HIV-infektio

Kroonisessa HBV-infektiossa, erityisesti injektoimalla huumeiden käyttäjillä, määritetään hepatiitti D -viruksen (BHD) aiheuttama infektion serologiset markkerit.

Käyttö antiretroviraalisen, mukaan lukien nukleosidi-inhibiittorit dual aktiivisuutta (HIV- ja HBV) - lamivudiini, tenofoviiri, emtrisitabiini, voidaan saada ei ainoastaan ​​ohjauksen HBV: n replikaatiota, mutta myös vähennetään merkittävästi tasoilla HDV RNA: n ja ALAT hinnat useimmilla potilailla.

PegIFN-hoidon tehoa ja siedettävyyttä HIV-infektoidussa delta-hepatiitissa ei ole osoitettu.

HBV / HCV / HIV-infektioon osallistuvien potilaiden hoito

Tähän mennessä tällaisten potilaiden hoidon strategiaa ja taktiikkaa ei ole kehitetty. Koska Peg-IFN on tehokas ja rekisteröity sekä HBV- että HCV-infektioiden hoidossa, sitä voidaan pitää ensimmäisen rivin lääkeaineena seka-infektiota sairastavilla potilailla.

Potilaat, joilla on määräävä asema HCV (RNA HCV +, DNA HBV-) vaikutusta tai molempia virukset (RNA HCV +, DNA HBV +) järjestelmä suositellaan hoitoa kroonisen C-hepatiitin hoito (Peg-IFN + ribaviriini 48 viikko).

HBV: n (HBV + DNA, HCV-RNA) dominanssilla potilailla Peg-IFN-monoterapia osoitettiin 48 viikon kuluessa.

HCV / HIV-infektioon osallistuvien potilaiden hoito

Ennen käyttöä erittäin tehokkaan antiretroviraalisen hoidon (HAART) myöhäisten komplikaatioiden kroonisen aiheuttama maksasairaus virushepatiitti B, C ja D, potilailla, joilla on HIV-infektio vain harvoin, koska nämä potilaat ovat kuolleet toissijainen taudin loppuvaiheessa HIV-infektion.

HAART-hoidon kehittäminen on mahdollistanut HIV-tartunnan saaneiden ihmisten sairastuvuuden ja kuolleisuuden merkittävän vähentämisen, minkä seurauksena etupäässä ovat pääasiassa kroonisen HCV-infektion aiheuttamat maksasairauksien komplikaatiot.

Huolimatta tehokkaista menetelmistä kroonisen virusperäisen hepatiitin hoidossa useimmat potilaat eivät saa sitä, mikä korostaa lisäksi tarvetta kehittää asianmukaisia ​​kliinisiä suosituksia, lisätä hoidon saatavuutta ja laajentaa sen käytön kattavaa lääketieteellistä hoitoa.

HCV / HIV-yhteisinfektion luonnollinen kulku

Kaikki protokollat ​​käsittelevät HCV / HIV-yhteisinfektion kroonista vaihetta.

HIV-infektion vaikutus HCV-infektion etenemiseen

  • HCV / HIV-infektiota sairastavilla potilailla maksafibroosi etenee nopeammin kuin HCV-moninfektio, kun otetaan huomioon tekijät, kuten ikä, sukupuoli ja alkoholi.
  • Yhteisillä infektioilla voi esiintyä HCV: n immuunivasteen kvalitatiivisia ja / tai kvantitatiivisia rikkomuksia. HIV-infektio nopeuttaa HCV: hen liittyvän maksasairauden etenemistä erityisesti potilailla, joilla on vaikeampi immuunipuutos.
  • Ihmisen immuunikatovirus vaikuttaa:
    • (2 - 8 kertaa) HCV: n pitoisuuden lisääminen, mikä heikentää spontaanin hepatiitti C: n spontaanin takaisinoton esiintymistiheyttä hiv-infektiota sairastavilla potilailla.
    • lisääntynyt riski HCV-tartunnan siirtämisestä äidiltä lapseen (keskimäärin 6 - 20%) ja seksuaalisen siirron (0-3%).
    • lisääntyvä vakava fibroosi (mukaan 2-5 kertaa), maksakirroosi, maksan vajaatoiminta, hepatosellulaarinen karsinooma, sekä sairauksiin liittyviä kuolleisuutta.
  • Potilailla-infektiota on usein samanaikainen patologisia prosesseja, jotka pahentavat maksavaurion (lääkkeen aiheuttama hepatiitti, B-hepatiitti, rasvamaksa, alkoholin ja / tai huumeiden käyttöön), mikä voi lisätä komplikaatioita maksasairaus liittyy HCV. Todennäköisyys vakavia maksavaurioita on erityisen suuri, jos CD4 + -lymfosyyttien oli 400 000 IU / ml, normaali ALT-taso, BMI, ja 30 kohtalainen / vaikea fibroosi.

Vasta sama kuin HCV: n moninfektioon.

Potilaiden, joilla on samanaikainen HCV / HIV-infektio, hoito

Viruksen hepatiitti C: n hoitoon Peg-IFN-a-2a tai a-2b ja ribaviriini on rekisteröity HIV-tartunnan saaneilla potilailla Venäjän federaation alueella.

Keskeisiä kysymyksiä, joita ilmenee HCV / HIV-infektiota sairastavien potilaiden hoidossa: tarve hoitaa jokaista tautia ja aika hoidon aloittamiseen tarvittaessa.

Kliinisen ja laboratoriotutkimuksen tulosten mukaan potilaat voidaan jakaa seuraaviin neljään ryhmään:

  1. hepatiitti C: n tai HIV-infektion hoitoa ei tarvita;
  2. on tarpeen hoitaa vain hepatiitti C;
  3. hoitaa vain HIV-infektiota.
  4. hoitaa molempia sairauksia.

Ensimmäinen ryhmä: potilaat, joilla on samanaikaisesti infektoitu HCV / HIV-infektio, jotka eivät tarvitse hoitoa kummallekin sairaudelle, seuraavien ehtojen mukaisesti.

  • CD4 + lymfosyyttien määrä on> 500 / mm3, HIV-infektion oireita ei ole.
  • on anti-HCV, mutta HCV-RNA: n tutkimuksen tulos on negatiivinen.

Potilaan tilaa tutkitaan kuuden kuukauden välein (kliiniset oireet, maksan toiminnan indikaattorit) ja tutkitaan vuosittain kolmen vuoden välein merkkejä maksavaurioista (ei-invasiivisilla menetelmillä).

2. ryhmä: potilaat, jotka tarvitsevat hepatiitti C: n hoitoa vain, jos seuraavat edellytykset ovat olemassa.

  • CD4 + lymfosyyttien määrä on> 500 / mm3, HIV-infektion oireita ei ole.
  • krooninen hepatiitti C.

Kaikilla potilailla, joilla on samanaikainen infektio, tulisi harkita HCV-hoidon mahdollisuutta (kun hyöty on suurempi kuin vakavien haittatapahtumien riski) ottaen huomioon kaksi pääasiallista syytä:

  • HIV-infektoituneissa potilailla maksasairaus etenee terminaalivaiheeseen nopeammin ja aikaisemmalla iällä kuin potilailla, joilla ei ole HIV-infektiota.
  • potilailla, joilla on samanaikainen infektio, ARV-hoidon hepatotoksisten vaikutusten riski ARV-hoidon aloittamisen jälkeen on suurempi kuin HIV-moninfektio-potilailla. Näin ollen hepatiitti C: n onnistunut hoito helpottaa ARV-hoidon saaneiden potilaiden myöhempää hoitoa.

Akuutin hepatiitti C: n hoito potilailla, joilla on HIV-infektio

Peg-IFN-a: n käyttöä suositellaan 6 kuukauden ajan. Yhdistelmähoidon käyttöä tässä potilasryhmässä tutkitaan parhaillaan.

Kroonisen hepatiitti C: n hoito potilailla, joilla on HIV-infektio (kuva 1)

Määritä yhdistelmähoito Peg-IFN-a-2a: n tai a-2b: n ja ribaviriinin kanssa.

Peg-IFN-a-2a: lle standardiannos on 180 μg kerran viikossa, Peg-IFN-a-2b: lle - 1,5 ug / kg myös kerran viikossa.

Riippumatta HCV-genotyypistä, ribaviriinin aloitusannos on 1000 mg päivässä (400 mg aamulla ja 600 mg iltaisin), paino 75 kg (600 mg aamulla ja illalla). Potilailla, joiden paino on 100 000 kopiota / ml, CD4 + -imfosyyttien määrä on 350-500 / μl.

  • on anti-HCV, mutta HCV-RNA: n replikoituminen puuttuu tai hepatiitti C: n läsnä ollessa on vasta-aiheita sen hoidossa.
  • Neljäs ryhmä: jotka tarvitsevat hoitoa molemmille sairauksille

    Kuva 1. HCV-hoidon algoritmi potilailla, joilla on HIV-infektio

    Antiretroviraalisen hoidon aloittaminen

    Yhdisteen infektoituneen HCV / HIV-infektion ARV-hoito aloitetaan nykyaikaisten ohjeiden mukaisesti hiv-moninfektiota sairastavien potilaiden hoidossa.

    Vakavia immuunikato (CD4 + määrä 200 solua / l), ja vasta sitten aloittaa hoito hepatiitti C: ART siten edelleen, mutta ennen ribaviriinia korvattu didanosiini, stavudiini, tsidovudiini tai muiden lääkkeiden (abakaviiri, phosphazide ja m. P.).

    Joissakin tapauksissa potilaan pyynnöstä ARVT voidaan keskeyttää hepatiitti C: n hoidon aikana (mutta vain edellyttäen, että lymfosyyttien CD4 + lukumäärä ei ole koskaan laskenut alle 200 solua / μl). Kun hepatiitti C: n hoito päättyy tai CD4 + -imfosyyttien lukumäärän lasku alle 200 soluun / μl, ne palaavat yleensä alkuperäiseen ARVT-hoitoon.

    Jotkut ARV-lääkkeet eivät tule sisällyttää HIV-hoitoihin, jos HCV-hoito on samanaikainen.

    Antiretroviraaliset lääkkeet

    tsidovudiini. Samanaikainen antaminen ribaviriinin kanssa tsidovudiini aiheuttaa usein anemiaa, mutta ei vaikeaa neutropeniaa. On suositeltavaa korvata se muilla NRTI: llä, esimerkiksi fosfatsidilla tai tenofoviirillä hepatiitti C: n hoidossa (tällä hetkellä tenofoviiri on rekisteröity Venäjän federaatiossa).

    didanosiini. Tarkoituksena didanosiinin yhdessä ribaviriinin kanssa liittyi merkitsevästi lisääntynyt riski maitohappoasidoosia ja haimatulehdusta, sekä odottamattoman korkean taajuuden maksan vajaatoimintaa potilailla, joilla on maksakirroosi. Vasta-aiheinen potilaille, joilla on kirroosi ja vähemmän vaikea maksasairaus sitä tulisi käyttää varoen potilailla, vastaanottaa samanaikaisesti PEG-IFN: n ja ribaviriinin.

    Vastustuskykyinen stavudiinin ja didanosiinin samanaikainen antaminen yhdessä ribaviriinin kanssa.

    efavirentsi. Efavirentsiä ja Peg-IFN: ää voidaan yhdistää yhdellä hoitojärjestelmällä, mutta tarve aloittaa lääkehoidon johdonmukaisuus, koska molemmat voivat aiheuttaa mielenterveyden häiriöitä. Jos efavirentsia siedetään hyvin, siihen voidaan lisätä Peg-IFN.

    Jos aluksi kohonnut ALAT / ASAT enemmän kuin 2,5 kertaa normaalin yläraja (luokka 2 toksisuus) aiheellista korvata efavirentsi teho inhibiittorin (lopinaviiri / ritonaviiri tai atatsanaviirin / ritonaviirin et ai.).

    Proteaasi-inhibiittorit. Vakuuttavia todisteita niiden kielteiset vaikutukset saavuttamiseen pitkäkestoisen virologisen vasteen hepatiitti PEG-IFN: n ja ribaviriinin ei ole, joten IP ei voida sulkea pois ARV hoitoa potilaille, joilla on samanaikainen HCV / HIV-infektiota.

    ARV-lääkkeiden maksatoksisuus

    Kaikilla moderneilla ARV-yhdisteillä on hepatotoksinen vaikutus, mutta yksittäisten lääkkeiden tai niiden luokkien välillä ei ole selkeää yhteyttä eikä hepatotoksisuuden kehittymistä.

    Erilaisten ARVT-hoitojen vertailu (yhden PI: n, useiden PI: n tai NNRTI: n) avulla tuottaa ristiriitaisia ​​tuloksia näytteissä, joissa potilaat, joilla oli samanaikaisesti infektoitu HCV / HIV-infektio, eivät olleet riittäviä.

    Kuitenkin ARV: n hepatotoksisten vaikutusten riski (ALAT- tai ASAT-aktiivisuuden lisääntyminen vähintään kaksi kertaa korkeammalla kuin normin yläraja) näillä potilailla on suurempi kuin vain HIV-infektion läsnäollessa.

    Useat tutkimukset ovat tunnistaneet riippumattomat riskitekijät hepatotoksisuudelle.

    • aikaisemmin hoito kasvatti aminotransferaasien aktiivisuutta.
    • coinfection muiden virusten kanssa.
    • veren seerumin korkeat ARV-lääkeaineet.
    • vakavuuden immuunipuutos.

    ARV-lääkkeiden annosten korjaus maksakirroosipotilailla

    Kirroosin avulla ARV-lääkkeiden (PI, NNRTI) metabolia maksaan pahenee.

    Suurten seerumipitoisuuksien ja toksisten vaikutusten välinen suhde on selvästi osoitettu joillekin PI: lle (esimerkiksi nelfinaviirille, lopinaviirille, amprenaviirille) ja NNRTI: lle, kuten efavirentsille.

    Zidovudiini ja abakaviiri metaboloituvat maksassa entsyymeillä, jotka eivät kuulu sytokromi P450 -isoentsyymeihin (CYP).

    Siksi dekompensoituneen kirroosin kanssa PI: n, NNRTI: n, tsidovudiinin ja abakaviirin annoksia tulee pienentää huumeiden kerääntymisen riskin välttämiseksi.

    Maksan kompensoidulla maksakirroosilla ARV-lääkkeitä yleensä määrätään täyteen annokseen (jos ei ole erityisiä suosituksia).

    Kun kompensoitua kirroosia ja kyvyttömyys hallita lääkkeiden seerumin pitoisuutta, on vältettävä NNRTI-lääkkeitä, tsidovudiinin, abakaviirin ja PI: n päivittäistä annosta tulisi pienentää.

    Antiviraalisen hoidon tehokkuuskriteerit

    Virologisen vasteen arviointi

    4 viikon hoidon jälkeen suoritetaan kvalitatiivinen testi HCV-RNA: n läsnäololle. Sen puuttuminen 4 viikon kuluttua (super-aikainen virologinen vaste) on hyvä prognostinen merkki SVR: n saavuttamisesta ja määrittää hoidon keston.

    HCV-RNA: n tasoja seerumissa määritetään ennen hoitoa ja sen jälkeen 12 viikko alkamisen jälkeen, käyttäen samaa menetelmää, jolla on pienempi herkkyys kynnys 50 IU / ml: jos sen jälkeen, kun 12 viikko on HCV-RNA-pitoisuus laski ainakin 2 log 10 (varhainen virologisen vasteen) käsittely jatkuu, muuten se on pysäytetty, koska on epätodennäköistä, SVR (negatiivinen ennustava arvo 99-100%). Tätä sääntöä sovelletaan riippumatta havaitusta HCV-genotyypistä.

    HCV RNA: n tason alentamisen määrittäminen 12 viikon hoidon jälkeen on erittäin tärkeä optimoinnin kannalta. Tämän lähestymistavan avulla voit aloittaa hoidon kaikissa tapauksissa, kun vasta-aiheita ei ole, koska jos epäonnistutaan, se voidaan lopettaa 12 viikon kuluttua.

    Myöhemmin HCV-RNA: n kvalitatiiviset määritykset suoritetaan seuraavan aikakuvion mukaisesti:

    • 24 viikon kuluttua: jos HCV RNA havaitaan edelleen seerumissa, hoito lopetetaan, koska SVR: n saavuttaminen on epätodennäköistä (negatiivisen tuloksen ennustava arvo on 100%).
    • 48 viikon kuluttua hoidon päättymisestä.
    • 72 viikon kuluttua: HCV RNA: n kvalitatiivisen määrityksen negatiivinen tulos 6 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä osoittaa SVR: n saavuttamisen; hepatiitti C: n uusiutuminen tulevaisuudessa on epätodennäköistä.
    • 12-24 kuukauden kuluttua hoidon lopettamisesta on suositeltavaa suorittaa HCV-RNA: n uusi määritelmä.

    Histologisen vasteen arviointi

    Toistuva maksan biopsia tai elastografia suoritetaan aikaisintaan kuusi kuukautta hoidon päättymisestä. Tapauksissa, joissa SVR-arvoa ei saavuteta, toistuva biopsia tai elastografia on myös osoitettu, koska tutkimuksen tulos voi vaikuttaa potilaan hoidon jatkotoimintaan.

    Hoidon sietokyvyn seuranta

    1, 2 ja 4 viikon hoidon jälkeen tutkitaan verihiutaleiden määrän yleisiä verenlaskelmia, määritetään aminotransferaasien aktiivisuus ja bilirubiinin taso. Sitten nämä tutkimukset toistetaan kuukausittain. CD4 + lymfosyyttien määrä määritetään myös kuukausittain. Lääkärin harkinnan mukaan voidaan suorittaa lisätutkimuksia, mukaan lukien γ-GTP-tason määritys (vähintään kerran joka kolmas kuukausi).

    Antiviraalisen hoidon haittavaikutukset ja niiden korjaus

    Useimmilla potilailla Peg-IFN: n ja ribaviriinin hoitoon liittyy haittavaikutuksia, joissakin tapauksissa vakavia. On tarpeen korjata / estää niiden esiintyminen vähentämättä huumeiden annosta.

    Ribaviriinin ja PegIFN: n optimaalisten annosten käyttö on tärkeää koko hoidon ajan, erityisesti ensimmäisten 12 hoitoviikon aikana. Vältä ribaviriinin annoksen pienentämistä määrittämällä erytropoietiini.

    Kuitenkin, jos hoidon aikana kehittynyt vakavia haittatapahtumia havaittiin tai teräviä poikkeamat normaalista laboratorioarvot eikä mahdollisuutta nimetä lääkkeiden hematopoieettiset kasvutekijät, on tarpeen vähentää kunkin lääkkeen annosta katoamiseen sivuvaikutuksia.

    Anemia ja neutropenia

    Anemia (hemoglobiinipitoisuus 1000 / μl, hoito uudistetaan, nimetään puoli annos Peg-IFN: tä ja seurataan jatkuvasti neutrofiilien määrää.

  • Jos verihiutaleiden määrä on 20 pistettä, potilaat saavat etusija maksansiirron järjestyksessä.

    Maksansiirto HCV-etiologialla

    Hepatiitti C -viruksen replikaation esiintyminen potilaan veressä ei ole toimenpiteen vasta-aihe. Maksasiirteen jälleenyhdistäminen hepatiitti C -viruksella maksansiirron jälkeen kehittyy 100 prosentissa tapauksista (toistuva HCV-infektio). Fibroosi siirretyssä maksassa huumeiden aiheuttamaa immunosuppressiota vastaan ​​kehittyy nopeammin; 30%: lla potilaista maksansiirron maksakirroosi on kirjattu 5 vuoden kuluttua, mikä on osoitus uudelleenkäytöstä. Maksan vajaatoiminnan hepatiitti C: n nopean etenemisen riskitekijät potilailla, joilla on maksakirroosi, ovat:

    • luovuttajan ikä on yli 40;
    • sytomegalovirusinfektio;
    • suoritetaan pulssihoito suurilla kortikosteroidien annoksilla akuutin siirteen hylkimisreaktion kehittymisen aikana;
    • kortikosteroidien vastaanotto;
    • viruskuorma ennen käyttöä> 10 6 kopiota / ml;
    • pitkittynyt (> 10 h) siirteen kylmän iskeemian aika.

    Antiviraalinen hoito ennen ja jälkeen siirto voi vähentää taudin etenemisen riskiä leikkauksen jälkeen.

    Toistuvan HCV-infektion ehkäisy ja hoito maksansiirrossa

    Antiviraalisen hoidon tarkoitus ennen siirron aikana on vähentää viruskuormaa. Mahdollisuus kuljettaa sitä potilaille ennen maksansiirtoa määräytyy maksan toiminnan korvaamisasteen mukaan ja se ratkaistaan ​​erikseen. Vasta-aiheet HTV: lle CP-potilailla ovat hyvin tunnettuja.

    Vain 25% potilaista, joilla on virtsankarkailua HCV-etiologialla, ei ole vasta-aiheita sen käyttäytymiselle. Useimmissa tapauksissa Child-Turcotte-Pughin B- ja C-luokkien potilaat joutuvat luopumaan HT: stä vasta-aiheiden takia. Ennen leikkausta sen tavanomaisen annostuksen nimeäminen voidaan suositella vain kompensoituneen kirroosin luokkaa A (mieluiten genotyypeillä HCV 2 ja 3).

    PVT, jolla on CP- ja B- ja C-luokan lääkkeet, on mahdollista lääkeaineiden jatkuvan valvonnan alaisena, joilla on kokemusta potilaan tällaisen potilaan hoidosta. Nämä potilaat käyttävät usein erytro- ja leukopoetteja, mikä vähentää anemian, leuko- ja trombosytopenian todennäköisyyttä.

    Immunosuppressio, joka annetaan vastaanottajalle transplantaation jälkeen, parantaa maksakirroosipitoisuutta, joka aiheutuu toistuvan HCV-infektion vaikutuksesta. 23%: lla potilaista maksansiirron maksakirroosi kehittyy kolmen vuoden kuluessa toimenpiteestä. PVT voidaan aloittaa ennen akuutin hepatiitti C: n kliinisten oireiden kehittymistä, joilla on morfologinen vahvistus prosessin toiminnasta maksassa. Valittavat lääkkeet ovat pegyloidut interferonit ja ribaviriini.

    Noin 40% potilaista maksansiirron jälkeen voi olla ehdolla varhain Viruslääkehoidon aloittamisen (puute sytopenia). Yhdistelmä PEG-IFN: n ja ribaviriinin saavuttaa SVR on 9-39% tapauksista, parhaat tulokset havaittiin 2. ja 3. HCV-genotyyppejä.

    Lukuisat tutkimukset osoittavat lukuisia komplikaatioita PVT: n varhaisessa puhkeamisessa (1-2 kuukautta leikkauksen jälkeen), joka 50 prosentissa tapauksista vaatii alentavan edellä mainittujen lääkkeiden annoksia. Tässä yhteydessä ei ole mahdollista suositella ennalta ehkäisevää nimitystä siirron jälkeen nykyisin.

    HTV: n HCV-infektio elimistössä on aloitettava 3 kuukauden kuluttua toimenpiteestä, kun immunosuppressiivisten lääkkeiden annoksia pienennetään ja lopullisesti säädetään, potilaiden tila stabiloidaan. Jotkut niistä joutuvat vähentämään interferonin ja ribaviriinin tavanomaisia ​​annoksia komplikaatioiden vuoksi.

    Antiviraalinen hoito mahdollistaa pysyvän virologisen vasteen saavuttamisen alle 50 prosentilla potilaista. Samalla se on perusteltua maksafibroosin voimakkuuden vähentämiseksi.

    Merkintöjen HTP elinsiirron jälkeen ovat: jatkuva kasvu ALT-tasot (miehillä> 30 IU / I naiset> 19 IU / I), joita ei voida selittää muiden tekijöiden ohella tuotto HCV-infektion tai merkittäviä fibroosin maksasta koepala ( METAVIR ≥2 tai Ishak ≥3).

    Ribaviriinin heikkoudesta johtuen useimmat tutkijat eivät ole vahvistaneet yhdistelmähoidon etuja verrattuna pegyloidun interferonin monoterapiaan hepatiitti C-akuutin ajanjakson aikana leikkauksen jälkeen.

    Hoito on suoritettava Peg-IFN: n normaaleilla annoksilla 24-48 viikon ajan.

    48%: lla potilaista, joilla on lievä hepatiitti C ja 19% - vaikeaa maksan transplantaatio voi saavuttaa pitkäkestoisen virologisen vasteen kanssa yhdistelmähoidossa Peg-IFN-2b: n ja ribaviriinin.

    Edullinen on PVT: n yhdistelmä ribaviriinin (anemia) puuttuessa tai hieman voimakkaissa sivuvaikutuksissa. Anemiaa hallitaan usein erytropoietiineilla.

    Virologisen ja morfologisen vasteen puuttuessa hoidon 12. viikolla ei ole tarpeen käsitellä ART: n lopettamista. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että ATV: n akuutin solujen hylkimisreaktion riski HTV: n nimeämisessä on 0 - 5%.

    Maksansiirto HBV-etiologian CP: n kanssa

    Useimmissa elinsiirtokeskuksissa aktiivinen HBV-etiologiasta johtuva infektio on vasta-aiheinen kirurgisten toimenpiteiden vuoksi

    riski sen palautumisesta maksan siirron maksakirroosin ja sen tappion nopeaan kehitykseen. Samanaikaisesti fulminoituneen maksan vajaatoiminnan ja kirroosin ja maksasolusyövän yhdistelmän kanssa viruksen replikaatio ei ole vasta-aiheinen maksansiirtoa varten.

    Vuoden 2000 kansainvälisten suositusten mukaisesti viruskuormituksen korkea taso on HBV DNA: n replikaation taso> 20 000 IU / ml (> 10 5 kopiota / ml). Ilman maksansiirron profylaksiaan hepatiitti B -viruksen infektiota uudelleeninfektoimisen siirretyn materiaalin kehittyy 80%: ssa tapauksista toimenpiteen jälkeen, että yhteydessä immunosuppression on mukana suuri määrä siirteen menetys, erityisesti silloin, kun HBeAg-positiivinen hepatiitti.

    HBV-etiologiasta kärsivien potilaiden siirrännäisen hallinta

    Kaikki potilaat, joilla HBV-CPU etiologia dotransplantatsionnom ajan tulisi saada HTP analogit Nucleosil (viisi) riviä, jonka tarkoituksena on pysäyttää viruksen replikaatiota (tai ainakin vähentäminen 5 kopiota / ml). Tämä mahdollistaa edelleen (sisäisissä ja leikkauksen jälkeisiä aikoja) onnistuneesti soveltanut strategiaa tartuntavaaran siirretyn maksan hepatiitti B -viruksen ja pidentää elinaikaa siirrännäisen ja vastaanottajan.

    Analogeja Nucleosil (ti) rivit eivät aiheuta merkittävää sivureaktioita, niitä annetaan vakioannos, joten on tarpeen tarkastella läsnäolo tai puuttuminen potilaassa mutanttikantoja hepatiitti B -virus, ja HBe-tila. On tarpeen ottaa huomioon HBV: n YMDD-mutanttikantojen ristiresistenssi lamivudiinille ja telbivudiinille.

    HBV-infektion antiviraalisen monoterapian tärkeimmät lääkkeet ovat lamivudiini ja entekaviiri. Nämä lääkkeet on määrätty elinsiirtoon asti riippumatta HBV DNA-replikaation lopettamisesta.

    Lamivudiinin vakioannos on 100 mg / vrk, entekaviiri - 0,5 mg / vrk (1 mg / vrk, jos lamivudiinia käytettiin aiemmin). Annoksia tulee säätää glomerulussuodatuksen vähenemisellä alle 50 ml / min.

    Hoidon tehokkuuden virologinen valvonta on tehtävä joka kolmas kuukausi.

    Useimmat potilaat, joilla on samanaikainen hepatiitti D ei tarvitse määrittää ainutlaatuinen Nucleosil (viisi) riviä, koska HDV on tukahduttamiseksi hepatiitti B esimerkiksi, kun läsnä on virusreplikaation hepatiitti D HBV: n replikaatiota estyy.

    Kuitenkin tällaisissa potilailla säännöllinen virologinen tutkimus (HBV: n DNA-määritys kolmen kuukauden välein) on tarpeen, kun nukleosidianalogien (ti) hoito annetaan yksilöllisesti.

    Hepatiitti B -viruksen hepatiitti B -infektion ehkäisy intra- ja postoperatiivisissa jaksoissa

    Maksansiirron aikana 10 000 IU ihmisen immunoglobuliinia hepatiitti B: tä vastaan ​​(HB Ig) annetaan potilaille. 7 päivän kuluttua toimenpiteestä annetaan 2 000 IU HB Ig: tä päivittäin suonensisäisesti.

    Tämän jälkeen 2000 ED: ää annetaan 2 kertaa kuukaudessa 12 kuukauden ajan. Samanaikaisesti, 12-24 kuukauden aikana, nukleosidien (ti) analogien vastaanottoa jatketaan.

    Virologinen ohjaus suoritetaan 1 kerran 3 kuukausi, taso anti-HBs ensimmäisen 12viikko tutkittiin viikoittain, sitten - 1 kertaa 2 viikko (määrittämiseksi seuraavien annoksen HB Ig) loppuun asti sen soveltamista. HB Ig: n annos tulee korjata hoidon aikana.

    Hoidon ensimmäisellä viikolla anti-HB: n taso on vähintään 500 IU / ml, 2.-12. - 250 Me / ml, sen jälkeen, kun se on 12. viikolla, se pidetään 100 IU / ml.

    HB-Ig: n käyttäminen yhdessä nukleosidianalogien kanssa vähentää reinfektioiden esiintyvyyttä 2 - 10%: iin ja saavuttaa viiden vuoden eliniän vastaanottajat 80%: ssa tapauksista.

    Tällaisen hoidon rajoittava tekijä on HB Ig: n korkeat kustannukset.

    Maksansiirtotulehduksen ehkäisemistä potilailla, joilla on fulminantti hepatiitti B, ei ole tarpeen.

    HBV-infektion palautumisen jälkeen siirron jälkeen (HBsAg: n havaitseminen, HBV DNA) on osoitettu pitkäaikaista (elinikäistä) hoitoa nukleosidianalogien kanssa. Viruksen YMDD-mutanttikannan aiheuttaman toistuvan infektion kehittymisen myötä valitulla lääkkeestä tulee entekaviiri annoksella 1,0 mg / vrk.

    nukleosidianalogeja hoito HBeAg-positiivisilla krooninen hepatiitti kestää jopa 6 kuukausi sen jälkeen, kun HBeAg serokonversion, joilla on HBeAg-negatiivinen - kunnes jolloin HBsAg hävisi.

    Ehkäisy ja hoito de novo HBV-infektio maksansiirrossa

    vaara de novo HBV-infektio vertauskomponenttien nimeämisessä sekä anti-HBc-positiivisten luovuttajien anti-HBc-positiivisten luovuttajien kiinteiden elinten (paitsi maksa) siirrosta on 0 - 13%. Maksansiirron tapauksessa tämä todennäköisyys nousee 75 prosenttiin.

    Maksansiirrossa anti-HBc-positiivisesta luovuttajasta antiviraalinen hoito nukleosidianalogien kanssa on osoitettu HBV-seronegatiiviselle vastaanottajalle. Hoidon kesto on vähintään 12 kuukautta. HB Ig: n tarve on vielä epäselvä.

    Maksansiirto HIV-tartunnan saaneilla potilailla

    Maksansiirto HIV-tartunnan saaneilla potilailla, joilla on erittäin aktiivinen antiviraalinen hoito, on samanlaisia ​​pitkäaikaisia ​​tuloksia kuin vastaanottajilla ilman samanaikaista HIV-infektiota.

    Vasta-aiheet elinsiirrot ovat samat:

    • aktiivisen infektion (keuhkokuume, sepsis, extraeppaattiset tulehduskipulit, akuutti pyelonefriitti) läsnäolo,
    • vakava kardiorespiratorinen patologia,
    • onkologiset sairaudet,
    • maksasolusyöpä, joka ei sisälly Milanon kriteereihin,
    • potilaan puute ymmärtää leikkauksen tarvetta ja immunosupressanttien elinikäistä vastaanottamista.

    Maksan transplantaation pitkäkestoiset tulokset virusperäisestä maksakirroosista

    UNOSin (26.6.2009) mukaan maksan siirron jälkeen ei-kolestaattiseen maksakirroosiin 1, 3 ja 5-vuotinen elinajanodotus on 89,8, 76,8, 69,8%.

    Luettelo lyhenteistä

    AS - ascites-neste

    Alat - alaniiniaminotransferaasi

    anti-HBcore-IgG-vasta-aineita hepatiitti B -viruksen ydinantigeenille, G-luokan immunoglobuliinit

    anti-HBcore-IgM-vasta-aineita hepatiitti B -viruksen ydinantigeenille, luokan M immunoglobuliinit

    anti-HBe-vasta-aineet hepatiitti B -viruksen E-antigeenille, anti-HBs-vasta-aineet hepatiitti B -viruksen pinta-alan S-antigeenille

    anti-HCV-vasta-aineita hepatiitti C -virusta vastaan

    ARVT - antiretroviraalinen hoito

    AsAT - asparagiininen aminotransferaasi

    BVO - nopea virologinen vaste

    HAART - erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito

    HBV / HIV-coinfektio hepatiittiviruksella ja immuunikatoviruksella

    HBV - viruksen hepatiitti B

    HCV - viruksen hepatiitti C

    HIV - ihmisen immuunikatovirus

    Ruokatorven suonikohju

    GDS - hepatorenal-oireyhtymä

    HCC - hepatosellulaarinen karsinooma

    DNA - deoksiribonukleiinihappo

    IGA - histologisen aktiivisuuden indeksi

    PI - proteaasin estäjät

    ELISA - entsyymi immunoanalyysi

    CT-skannaus - laskennallinen tomografia

    KHS - happopohjainen tila

    LO TP - maksansiirto-odotuslista

    INR on kansainvälinen normalisoitu suhde

    NSAID-lääkkeet ovat ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä

    OGV - akuutti hepatiitti B

    OCG - akuutti hepatiitti C

    OPE - akuutti maksan enkefalopatia

    OTP - ortopedinen maksansiirto

    PBP - lävistyksen maksan biopsia

    HTV - antiviraalihoito

    Peg-IFN-pegyloitu interferoni

    PTI - protrombiini-indeksi

    PCR - polymeraasiketjureaktio

    RVO - varhainen virologinen vaste

    RNA - ribonukleiinihappo

    SAG - seerumi-ascitic gradientti

    SBP - spontaani bakteeriperitoniitti

    SVR on jatkuva virologinen vaste

    Ultrasound - ultraääni

    CHB - krooninen hepatiitti B

    CHC - krooninen hepatiitti C

    HGD - krooninen hepatiitti delta

    CP - maksakirroosi

    Alkalinen fosfataasi

    HB Ig - ihmisen immunoglobuliini hepatiitti B: tä vastaan

    HBeAg-E-antigeeni hepatiitti B -virus

    HBsAg - hepatiitti B -viruksen pinnallinen S-antigeeni

    HBV - hepatiitti B -virus

    HCV - hepatiitti C -virus

    HDV - hepatiitti delta-virus (D)

    MELD - Loppuvaiheen maksan malli

    VINKKEJÄ - siirrettävät portosysteemiset vaihtelut

    Viitteet

    1. EASL: n kliinisen käytännön ohjeet: kroonisen hepatiitti B: n hoito // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50 - s. 227-242.

    2. EASL: n kansainvälinen konsensuskonferenssi hepatiitti C: stä // Hepatologia. - 2002. - Vol. 36.-P. 973-977.

    3. Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M. et ai. Pitkäkestoinen glykirirysiini-injektiohoito heikensi solujen karsinogeenisyyttä potilailla, joilla oli interferoniin resistentti aktiivinen krooninen hepatiitti C: kohortitutkimus 1249 potilaasta // Dig. Dis. Sei. - 2006. - Vol. 51.-P. 603-609.


  • Aiheeseen Liittyviä Artikkeleita Hepatiitti